Активни метаболити на витамин D при лечение на различни форми на остеопороза


Резюме. Според определението на СЗО, остеопорозата е системно метаболитно заболяване на скелета, характеризиращо се с намаляване на костната маса и нарушена микроархитектура на костната тъкан, което от своя страна води до повишена чупливост на костите и склонност към фрактури. По този начин, остеопорозата е структурно заболяване, при което на фона на липсата на образуване на кост се наблюдава повишено разрушаване.

Костната тъкан е метаболитно активна, постоянно обновявана система. По време на живота на един човек постоянно се ремоделират цикли, които се осигуряват от два основни процеса: разрушаване на старата кост (костна резорбция), съпроводено с разрушаване и отстраняване на минерална материя и органична матрица, и последващо образуване на нова кост, която се състои в синтез на нова костна матрица. и неговата минерализация.

Дисбалансът между процесите на костно ремоделиране (доминирането на костната резорбция над костното образуване) е централната връзка в патогенезата на остеопорозата. Счита се, че този дисбаланс отразява нарушаването на основните механизми на системна хормонална и локална (цитокинова) регулация на активността на костните клетки в генетично предразположени лица. В условия на прогресиращ естрогенен дефицит в пред- и особено в постменопаузалния период при жени, сомато- и андропауза при мъжете, нарушен метаболизъм на калция в отговор на дефицит на витамин D и вторичен хиперпаратироидизъм при възрастни и възрастни пациенти, се намалява производството на остеопротегерин, процесът на костна резорбция. и образуването на нова кост е значително потиснато и забавено.

По данни на Световната здравна организация, остеопорозата заема четвърто място по отношение на разпространението на неинфекциозните патологии след заболявания на сърдечно-съдовата система, рака и диабета. Остеопорозата причинява фрактури. Така, остеопорозната фрактура се появява при всяка трета жена и всеки 8-ми мъж на възраст над 50 години [1]. Постменопаузалната остеопороза се наблюдава при ≥ 30% от жените, а остеопенията - в почти половината. При жена на 50-годишна възраст рискът от фрактури на гръбначния стълб е 15,5%, шийката на бедрената кост - 17,5%, карпалните кости - 16,0% [2]. При възрастни хора, остеопорозата причинява почти всички фрактури на бедрената кост, а именно тази локализация на фрактурите има най-драматични последствия, тъй като всеки пети пациент умира в рамките на следващите 6 месеца, а всеки трети пациент се нуждае от дългосрочни грижи [3].

Като се има предвид тази не насърчителна статистика, много е важно да се организират подходящи превантивни мерки. В този контекст значим фактор в превенцията на остеопорозата е пиковата инерционна маса, която се достига на възраст 20-30 години. По този начин увеличаването на костната маса с 10% отлага появата на остеопороза средно с 13 години. В същото време за последващо здравословно остаряване на костната тъкан, която започва на възраст около 40 години, е необходимо да се поддържа активен начин на живот, да се осигури балансирана диета и да се грижи за здравето на хормоналната система.

Диагнозата на остеопорозата се основава на определянето на костната минерална плътност (BMD) по T-критерия в единици SD. Тъй като, като вариант на нормата, колебанията на този индикатор варират от +1.0 до -1.0, остеопенията и предклиничната остеопороза се определят, ако стойностите на КМП са в рамките на –1.0... –2.5, а самата остеопороза при Т стойност Критерий ®, разработен от СЗО. Принципът на методологията FRAX ® се основава на създаването на индивидуален модел за всеки човек, въз основа на наличните рискови фактори и данни за КМП на шийката на бедрената кост. Методът осигурява количествена оценка на общия риск на базата на математически анализ на съществуващите рискови фактори за остеопороза. Въвеждането на техниката FRAX ® позволява, без костна денситометрия, да открива по-голям брой пациенти, нуждаещи се от лечение и превантивни мерки. За да потвърди това предположение, това проучване е планирано за работещи хора.

Трябва да се отбележи, че рисковата група за фрактури включва пациенти, чиято BMD е –1,5 SD, рискът от фрактури остава нисък, но те се нуждаят от подходяща превенция на остеопорозата.

На практика жените развиват остеопороза в постменопаузалния период и само ⅓ от тях се диагностицират. Само with пациенти с диагностицирана остеопороза предписват адекватна терапия, която следва само тях [4-7].

Основната цел при лечението на остеопороза е да се предотврати образуването на фрактури, което се осигурява чрез подобряване на качеството на костната тъкан, повишаване на КМП и предотвратяване на падане. В този контекст, важна цел на ранната диагностика и лечение на остеопорозата е превенцията на първата остеопорозна фрактура и по този начин предотвратяването на остеопорозната каскада. Остеопорозната каскада приема на първия етап счупване на предмишницата, което увеличава вероятността за фрактура на гръбначния стълб с 2 пъти, което от своя страна увеличава вероятността за фрактура на бедрената кост 5 пъти. Последното увеличава вероятността за смърт с 2 пъти.

При лечение на пациенти с постменопаузална остеопороза е важно да се проведе основно лечение - предписване на витамин D и калциеви препарати. Тази нужда е продиктувана от факта, че според данни от проучвания, около 2 от 3 жени с остеопороза не получават достатъчно витамин D [8].

Функционален показател за нивото на витамин D е концентрацията на 25 (OH) D - основният циркулиращ метаболит на витамин D в кръвния серум. Дефицитът на витамин D се определя при концентрация от 25 (OH) D> 30 ng / ml, а дефицитът е 2 пъти по-висок от този при използване на витамин D в комбинация с калций с подобни характеристики на профила на безопасност [18]. В допълнение, алфакалцидол в доза от 1 µg / ден е два пъти по-ефективен за предотвратяване на фрактури в сравнение с витамин D [19].

В допълнение, употребата на алфакалцидол при пациенти в напреднала възраст с нисък креатининов клирънс може статистически значително да намали риска от падане с 71% в сравнение с плацебо [20].

Ефекти на алфакалцидол върху регенерацията на костната тъкан

Различни форми на D-дефицит винаги са придружени от образуването на крехко регенериране, което значително увеличава риска от непластиране. Назначаването на алфакалцидол в доза от 1,0 µg / ден допринася за образуването на пълна регенерация [21]. В същото време, употребата на алфакалцидол в следоперативния период при пациенти с фрактури на шийката на бедрената кост при доза 0,5–1,0 mcg / ден намалява времето за хоспитализация и подобрява резултатите от лечението [22, 23]. Алфакалцидол в доза от 1 µg / ден по време на остеосинтеза на фрактури ускорява образуването на костна регенерация, намалява времето за лечение. Дебелината и КМП на новообразувания кортикален слой се увеличават значително [21, 24].

Обещаваща област за използване на алфакалцидол е приложението й след операция по ендопротезиране на тазобедрената става, за да се предотврати развитието на нестабилност на крака на ендопротезата и да се ускори рехабилитацията. В този случай, алфакалцидол има ефект както върху костната тъкан - намалява проявите на остеопороза и остеопения, така и върху мускулите - увеличава мускулната сила и предотвратява падането. Асептичното възпаление в зоната на контакт на крака на ендопротезата с костта е една от важните причини за нестабилност на ендопротезата. Постоянна употреба на Alpha D3-Teva (алфакалцидол) в доза 0,5–1,0 и 0,75–1,25 µg / ден след операцията в продължение на 8–12 месеца при пациенти с умерен и висок риск от ендопротезирана нестабилност, съответно, позволява в 83% от случаите да се избегне развитието t нестабилност и ускорява рехабилитацията на пациентите [25].

Употребата на алфакалцидол при бъбречна остеодистрофия

Бъбречната остеодистрофия е разнообразие от скелетни промени, които се развиват на фона на нарушен метаболизъм на калций-фосфор при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Това заболяване се наблюдава при 75-100% от пациентите с намален креатининов клирънс ( t<60 мл/мин) [26], у 75% — с хронической болезнью почек и сниженным клиренсом креатинина (<60 мл/мин) [27]. Кроме того, течение ренальной остеодистрофии ухудшает вторичный гиперпаратиреоз, что проявляется при падении клиренса креа­тинина <40 мл/мин [28].

Системното увреждане на метаболизма на костния минерал, дължащо се на хронично бъбречно заболяване, показва нарушен метаболизъм на калций, фосфор, витамин D или паратироиден хормон, метаболизъм на костната тъкан, минерализация, обем, линейно нарастване или сила, съдова или тъканна калцификация [29].

Терапевтични ефекти на Алфа D3-Teva на фона на бъбречната остеопатия се състои в повишаване на активната абсорбция на калций в червата, намаляване на паратироидния хормон в кръвта, намаляване на тежестта на костната и мускулната болка и нормализиране на костната ремоделиране чрез увеличаване на минерализацията на костите.

При приемането на активните метаболити на витамин D (алфакалцидол и калцитриол) се наблюдава еквивалентно повишаване на плазмените нива на калций, а употребата на алфакалцидол е съпроводена с по-интензивно намаляване на нивото на паратироиден хормон и ефективно костно образуване [30, 31].

Алфакалцидол и бифосфонати при лечение на остеопороза

Днес са налице резултатите от експериментални и клинични проучвания, които показват положителен ефект на комбинацията от алфакалцидол с бифосфонати. Основната цел на действието на бифосфонатите е инхибирането на костната резорбция чрез намаляване на активността на остеокластите. Според различни автори резистентността към бифосфонатите се наблюдава при 11–53% от пациентите. Резистентността към бифосфонати може да бъде преодоляна чрез комбинирана терапия с алфакалцидол. Така, в резултат на лечение на пациенти с постменопаузална остеопороза, алендронат (при доза от 70 mg / седмица) в комбинация с алфакалцидол (1 ug / ден) е установено, че има изразен ефект в сравнение с монотерапията при такива показатели като повишаване на минералната плътност на гръбначните тела и шийката на матката. бедрена кост, намалена болка в гръбначния стълб и риск от фрактура [32].

Така алфа d3-Teva (алфакалцидол) е многокомпонентно лекарство, насочено към намаляване на риска от фрактури и предотвратяване на падания при различни видове остеопороза.

Препарати от витамин D за остеопороза

Препаратите на витамин D имат многостранен ефект. Препаратите на витамин D участват в регулирането на калциевия и фосфорния метаболизъм, както и в процеса на образуване на кости.

Какъв е механизмът на действие на тези препарати на витамин D? На първо място, те влияят на абсорбцията на калций в червата, като по този начин увеличават концентрацията му в кръвта. Препаратите на витамин D също стимулират работата на остеобластите (клетките на костните сгради), като подобряват минерализацията на костите.

След поглъщане, витамин D се метаболизира, т.е. той се превръща в други вещества. Тези метаболити са активни, т.е. имат способността да проявяват специфичен ефект. Активните метаболити на витамин D лекарства включват калцитриол и алфакалцидол. Тези вещества могат самостоятелно да действат под формата на препарати от витамин D.

Високото ниво на калцитриол активира активността на алфакалцидол и той от своя страна е основният участник в лечебния процес на микроразрушения, образуването на микромол, като по този начин увеличава плътността и силата на костната тъкан.

Препаратите от витамин D се използват както за терапевтични, така и за профилактични цели.

В момента има 3 групи лекарства:

  1. местни витамини - витамин D2 (ергокалциферол) и витамин D3 (холекалциферол)
  2. Витамин D аналози - тахистин, се използва главно с намалено съдържание на калций в кръвта
  3. активни метаболити на витамин D - калцитриол и алфакалцидол

Преглед на основните препарати на витамин D

ергокалциферол

Ергокалциферол е един от първите препарати на витамин D, използван за лечение на остеопороза. В допълнение, тя се използва активно за лечение на рахит при деца и остеомалация.

През първите 5-10 години след началото на менопаузата е непрактично да се предписват препарати на витамин D, тъй като развитието на остеопороза в тази категория се случва в резултат на намаляване и дефицит на естроген.

В резултат на изследването се оказа, че при предписване на ниски дози витамин D2 на жени от тази група (400 IU D2 и 2 g калций), след 4 месеца се наблюдава намаляване на разрушаването на костите, а при предписване на големи дози (50 000 IU) се наблюдава не само намаляване на разрушаването през годината. но също така намалява скоростта на образуване на кост.

Следователно, такова лекарство е добре предписано за сенилна (сенилна) остеопороза. Доказано е, че употребата му при хора на възраст над 75 години намалява честотата на фрактурите.

Витамин D2 заедно с калциевите препарати, които споменах в предишната си статия, са по-често използвани за превенция на остеопороза.

Американската национална фондация за изследване на остеопорозата е разработила препоръки за употребата на препарати от витамин D, които са приети у нас.

  • Назначаването на препарати от витамин D и калций не изисква определяне на костната минерална плътност (BMD).
  • Като средство за превенция те са рентабилни при жени с нормална BMD.
  • Назначаването им е особено ефективно при възрастна и сенилна възраст, които имат предразположеност към недостиг на витамин D.
  • Когато приемате добавки с витамин D и калций, рискът от фрактури се намалява с поне 10%.
  • Независимо от приема на други антиостеопоротични лекарства, калций и витамин D не трябва да бъдат в недостиг на храна.

Противопоказания за назначаването на витамин D2 са:

  1. хиперкалциемия (повишен калций в кръвта)
  2. активна белодробна туберкулоза
  3. заболявания на храносмилателния тракт (пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника)
  4. остри и хронични заболявания на черния дроб и бъбреците

Противопоказания за назначаването на витамин D3 са:

  1. бъбречна недостатъчност
  2. мултиплен миелом
  3. костни метастази
  4. саркоидоза
  5. предозиране на витамин D3
  6. остеопороза, причинена от имобилизация (гипсова отливка)
  7. камъни в бъбреците
  8. повишено отделяне на калций в урината

Активни метаболити на витамин D

Някои изследователи смятат, че ефективността на местните препарати на витамин D е твърде ниска и затова предпочитат активните метаболити на витамин D.

Въпреки това, тези лекарства имат така наречения дозозависим ефект. Колкото по-голяма е дозата на лекарството, толкова по-изразено е увеличението на костната маса (до 11%). Но това все още е по-слабо изразено от това на местните препарати на витамин D.

След прекъсване на активните метаболити се наблюдава бързо намаляване на КМП в прешлените. Някои учени смятат, че тези лекарства имат аналгетичен ефект.

Честотата на фрактурите при приемането на алфакалцидол и калцитриол е намалена, но само гръбначните фрактури, тези лекарства не влияят на честотата на фрактурите на шийката на бедрената кост, за разлика от лекарствата D3 и D2. Но ако сравним алфакалцидол и калцитриол един с друг, тогава, според превенцията на фрактурите, калцитриолът е по-нисък от алфакалцидол.

Показания за лечение на активни метаболити на витамин D:

  1. бъбречна остеодистрофия
  2. остеопороза с намаляване на абсорбцията на калций в червата
  3. сенилна остеопороза
  4. хипоизолация (липса на слънчева светлина)
  5. остеопороза с диабет
  6. хирургично лечение на хиперпаратиреоидизъм
  7. рахит

Противопоказания за употребата на тези лекарства:

  1. калций в кръвта
  2. високи нива на магнезий в кръвта
  3. повишен фосфор в кръвта (с изключение на състоянието, причинено от хиперпаратироидизъм)
  4. предозиране на витамин D

Началната дневна доза калцитриол е 0,25 μg, може да се увеличи до 0,5-1,0 μg на ден след стабилизирането на йонизирания калций в кръвта. Лекарството се предписва 2 пъти на ден.

Алфакалцидол се прилага 1 път дневно, но ако дневната доза превишава 0,5 μg, тя се разделя на 2 дози. Началната доза е подобна на тази на калцитриола.

Лечението с активни метаболити изисква постоянно проследяване на калций, фосфор и калций в урината.

При повишаване на калция в кръвта над 0,75 mmol / l е необходимо прекъсване на курса за 1-1,5 седмици, след което започва нов курс с намалена доза.

С стабилизирането на показателите, контролът на калция, фосфора и магнезия трябва да се извършва най-малко 1 път на 3 месеца, кръвния креатинин - 1 път в рамките на 2-3 месеца, ALT, AST, алкална фосфатаза - 1 път в шест месеца.

В следващата статия ще продължа да говоря за лекарства за лечение на остеопороза и по-конкретно за такава група като бифосфонати.

С топлина и грижа, ендокринолог Диляра Лебедева

Препарати от витамин D: видове, наименования и указания за употреба

Препаратите на витамин D се използват за превенция и лечение на състояния, причинени от неговия дефицит. Те се предлагат под формата на капсули или разтвор за перорално приложение и могат да съдържат както активни, така и неактивни метаболити. Изборът на лекарство се основава на целта на употребата му, наличието на съпътстващи заболявания. Витамин D е част от много комплексни добавки за деца и възрастни, както и някои инструменти за лечение на остеопороза.

Витамин D е мастноразтворима субстанция. Неговите предшественици влизат в човешкото тяло с храна и се произвеждат в кожата под действието на ултравиолетовото лъчение на слънцето. За прилагането на биологичните ефекти се изисква постепенно превръщане на неактивните форми в активни. Първо, калцидиол се образува в черния дроб, а след това в бъбреците, калцитриол (D-хормон), който е в състояние да прояви физиологичен ефект.

Храната съдържа витамин А под формата на ергокалциферол (D2) и холекалциферол (D3), голяма част от който се намира в млечните продукти - масло, сирене, мляко, сметана, както и яйчен жълтък, говеждо черен дроб и гъби. Те са богати на различни видове риба - херинга, сом, сьомга, сардини, риба тон. За предотвратяване на D-дефицит рибеното масло е полезно. В кожата се образува само холекалциферол.

Основната роля на витамина е да поддържа фосфорно-калциевия баланс. Калцитриол стимулира абсорбцията на калций в червата и предотвратява извличането на микроелемента от костната тъкан. Той засяга и други процеси в организма:

  • има имуномодулиращ ефект;
  • участва в обновяването на косата;
  • намалява прекомерното клетъчно деление при кожни пролиферативни заболявания - псориазис и др.;
  • предотвратява появата на злокачествени новообразувания;
  • забавя развитието на атеросклерозата и понижава кръвното налягане;
  • предпазва от невродегенеративни заболявания - болест на Алцхаймер, деменция;
  • допринася за нормалния ход на бременността и развитието на детето.

Има определена дневна нужда от витамин в зависимост от възрастта на човека. Увеличава се при жените по време на бременност и при възрастни. Норми на потребление на D2 и D3 за деца и възрастни:

Метаболити на витамин D (25-хидроксихолекалциферол и 1,25 дихидроксихолекалциферол)

Определяне на концентрацията на междинните продукти на метаболизма на витамин D в кръвта, използвана за диагностициране и проследяване на лечението на дефицит или излишък на този витамин в организма.

За какво се използва този анализ?

  • Да се ​​оцени баланса на витамин D в организма;
  • за наблюдение на лечението на пациенти с препарати на витамин D.

Кога е планирано проучването?

  • Със симптоми на дефицит на витамин D при бебета (рахит) и недостиг на витамин D при възрастни;
  • при наблюдение на пациенти, получаващи добавки с витамин D;
  • със симптоми на интоксикация с витамин D

Руски синоними

  • 25-хидроксивитамин D, 25-хидроксивитамин D3, калциферол;
  • 1,25-дихидроксивитамин D, 1,25-дихидроксивитамин D3, калцитриол.

Английски синоними

  • 25-хидроксивитамин D, 25 (ОН) D, калцидиол;
  • 1,25-дихидроксивитамин D, 1,25 (OH) 2D, калцитриол.

Изследователски метод

Високоефективна течна хроматография.

Мерни единици

PG / ml (пикограма на милилитър), ng / ml (нанограм на милилитър).

Какъв биоматериал може да се използва за изследвания?

Как да се подготвим за изследването?

  • Да се ​​изключи от диетата на алкохола един ден преди проучването.
  • Не яжте 8 часа преди изследването, можете да пиете чиста, негазирана вода.
  • Елиминирайте физическия и емоционален стрес 30 минути преди изследването.
  • Не пушете в продължение на 3 часа преди изследването.

Обща информация за проучването

Витамин D е един от мастноразтворимите витамини, необходими за поддържане на баланса на калций и фосфор в организма. Той играе водеща роля в образуването и минерализацията на костната тъкан, както и в поддържането на мускулния тонус. 90% от витамин D се образува в кожата от 7-дихидрохолестерол под влиянието на ултравиолетови лъчи (ендогенен витамин D) и само малка част от него идва от храна. Те са богати на яйчни жълтъци и мазни риби, както и обогатени храни, съдържащи изкуствено инжектиран витамин D (кисело мляко, мляко, портокалов сок и др.).

Витамин D е провитамин, придобива способността да проявява различни физиологични ефекти само след определени биохимични трансформации, които се появяват последователно в черния дроб и бъбреците. Продуктите на неговия метаболизъм са 25-хидроксивитамин D (калциферол) и 1,25-дихидроксивитамин D (калцитриол). Активното съединение е калцитриол, т.е. витамин D.

И излишъкът, и липсата на витамин D се отразяват неблагоприятно на много системи и органи. Най-забележителният пример за дефицит на витамин D в ранна детска възраст е рахит, който сега рядко се наблюдава. Напоследък се обръща повече внимание на дефицита на витамин D при възрастни, характеризиращ се с асимптоматичен курс или с неспецифична клинична картина на дискомфорт в долната част на гърба, тазовите кости или долните крайници, общата мускулна болка и слабостта. Субклиничният дефицит на витамин D засяга 50-66% от хората по целия свят и тази цифра достига 90% в групата на жените над 70-годишна възраст. Бяха получени интересни данни за ролята на дефицита на витамин D в развитието на заболявания на сърдечно-съдовата система. Така, ниската му концентрация е свързана с високо кръвно налягане, плазмена глюкоза и индекс на телесна маса. Рискът от сърдечно-съдови усложнения в групата на пациентите с хипертония с 25-хидроксивитамин D под 15 ng / ml е с 62% по-висок в сравнение с пациентите с нормален витамин D. Ниските нива на 25-хидроксивитамин D при бременни жени са свързани с повишен риск от диабет. бременни жени, прееклампсия, вътрематочно забавяне на растежа и бактериална вагиноза. Счита се, че дефицитът на витамин D играе роля и в патогенезата на депресия и рак на дебелото черво.

За да се оцени баланса на витамин D в организма, се определя концентрацията на метаболитни продукти. Известни са около 50 метаболита на този витамин, две от които са с диагностична стойност. Най-точният показател за нивата на витамин D е 25-хидроксихолекалциферол. Това се дължи на факта, че 25 (ОН) D се характеризира с доста дълъг полуживот (около 3 седмици) в сравнение с витамин D (около 24 часа) и 1,25-дихидроксивитамин D (4 часа). Ниво 25 (ОН) D отразява скоростта на натрупване на ендогенен и екзогенен витамин D. Освен това, синтезът на 25 (ОН) D в черния дроб се регулира главно от субстрата, т.е. неактивната форма на витамин D, и е по-малко податлив на хуморални ефекти. За сравнение: нивото на 1,25-дихидроксивитамин D е значително повлияно от паратиреоидния хормон и следователно е по-малко надежден показател за количеството на витамин D в организма. Така, с дефицит на витамин D, съдържанието на 1,25 (OH) 2D може да бъде увеличено, нормално или намалено. Трябва да се отбележи, че на практика, при проучване на нивото на витамин D, често се определят и двата показателя.

Повечето от метаболитите на витамин D в кръвта са свързани с албумин (10-20%) или с витамин D-свързващ протеин (80-90%). Комплексът от витамин D и транспортния протеин е в състояние да се свърже със специфични рецептори и да влезе в клетката, където освободеният витамин D показва активни свойства. Само една малка част (0,02-0,05% от 25-хидроксивитамин D и 0,2-0,6% от 1,25-дихидроксивитамин D) на метаболитите на витамин D е в кръвта в свободно състояние. Концентрацията на непротеинови метаболити на витамин D се поддържа на сравнително стабилно ниво дори при чернодробно заболяване и намаляване на производството на витамин D-свързващ протеин и следователно не е добър показател за динамиката на витамин D в организма.

Трябва да се отбележи, че в действителност и 25 (OH) D и 1.25 (OH) 2D са смес от метаболити на витамин D.2 и D3. В повечето случаи в клиничната практика не е необходимо отделно определяне на 25 (OH) D2 и 25 (OH) D3 (както и 1.25 (OH) 2D)2 и 1.25 (ОН) 2D3). Изследването на концентрацията на общо 25 (OH) D и 1.25 (OH) 2D ви позволява да получите цялата необходима информация за състоянието на баланса на витамин D. Отделно определяне на витамините D2 и D3 проведени при оценка на динамиката на 25-хидроксивитамин D при пациенти, получаващи препарати от витамин D. t2. Смята се, че витамин D2 по-малко ефективно повишава нивото на 25-хидроксивитамин D в кръвта, отколкото D3. Това се дължи на факта, че 25-хидроксивитамин D2 характеризиращо се с по-малко взаимодействие с витамин D-свързващ протеин и поради това се отстранява по-бързо от кръвния поток.

За да се получи най-пълна информация за състоянието на пациента, анализът на метаболитите на витамин D се допълва от определянето на концентрацията на калций и фосфор, както и паратироиден хормон и калцитонин.

За какво се използват изследванията?

  • Да се ​​оцени баланса на витамин D в организма;
  • за наблюдение на лечението на пациенти с препарати на витамин D.

Кога е планирано проучването?

  • С симптоми на дефицит на витамин D при бебета - рахит (мускулна хипотония, остеомалация на гръдния кош, крайници, кости на черепа, прекомерна остеогенеза, както и изпотяване и постоянен червен дермограф);
  • със симптоми на дефицит на витамин D при възрастни (дифузна миалгия и мускулна слабост, болка в костите на таза, лумбален гръбначен стълб, в долните крайници);
  • при наблюдение на пациенти, получаващи добавки с витамин D;
  • с симптоми на интоксикация с витамин D (главоболие, метален вкус, гадене, повръщане, остър панкреатит).

Какво означават резултатите?

  • 1,25 дихидроксихолекалциферол: 16 - 65 pg / ml.
  • 25-хидроксихолекалциферол: 2,2 - 42,60 ng / ml.

Причините за повишаване на нивото на 25-хидроксихолекалциферол:

Причини за намаляване на нивото на 25-хидроксихолекалциферол:

  • дефицит на витамин D;
  • използване на фенитоин.

Причини за увеличаване на 1,25-дихидроксихолекалциферол:

  • хипервитаминоза D;
  • дефицит на витамин D;
  • хиперпаратиреоидизъм;
  • саркоидоза;
  • някои лимфоми;
  • рахит, устойчив на витамин D, тип 2;
  • хранителен дефицит на фосфор и калций.

Причини за понижаване на 1,25-дихидроксихолекалциферол:

  • хронична бъбречна недостатъчност;
  • витамин D-устойчив рахит, тип 1;
  • различни форми на хипофосфатемичен рахит;
  • Синдром на Фанкони.

Какво може да повлияе на резултата?

  • Времето е изтекло от излагането на слънчева светлина или употребата на лекарства или храни, богати на витамин D (за 1,25-дихидроксихолекалциферол).

Важни бележки

  • Резултатът от проучването трябва да бъде оценен, като се вземат предвид допълнителните клинични, лабораторни и инструментални данни.

Също така се препоръчва

Кой прави проучването?

Педиатър, невролог, общопрактикуващ лекар.

литература

  • Zerwekh JE. Биомаркери за кръвен статус на витамин D. Am J Clin Nutr. 2008 Apr; 87 (4): 1087S-91S.
  • Aghajafari F, Nagulesapillai T, Ronksley РЕ, Tough SC, O'Beirne М, Rabi DM. Асоциация между майчиния серум и неонаталните резултати: систематичен преглед и мета-анализ на наблюдателни изследвания. BMJ. 2013 Mar 26; 346: f1169.
  • Bordelon P, Ghetu MV, Langan RC. Разпознаване и управление на недостига на витамин D. Известен съм лекар. 2009 Oct 15; 80 (8): 841-6.
  • Chernecky C.C. Лабораторни тестове и диагностични процедури. Chernecky, V.J. Бергер; 5-то изд. - Saunder Elsevier, 2008.

Калций, витамин D и неговите метаболити при лечение на остеопороза, свързани с продължителна употреба на глюкокортикоиди

За статията

За справка: Ring J.D. Калций, витамин D и неговите метаболити при лечението на остеопороза, свързани с продължителна употреба на глюкокортикоиди // BC. 2002. №22. Стр

Медицинска клиника в Университета Кьолн, Германия

В момента има доста лекарства, които могат да намалят негативния ефект на глюкокортикоидите (GC) върху скелетната система, докато в същото време по-малко от 10% от пациентите, приемащи GK, получават адекватно лечение за остеопороза. Лекарят, който предписва HA за дълъг период от време, трябва да определи стратегията за лечение на остеопорозата при всеки отделен пациент. В същото време следва да се вземат предвид следните параметри: първоначалната костна минерална плътност (BMD), дозата на HA, необходима за лечение на съпътстващо заболяване, анамнеза за болки в гърба и / или гръбначни фрактури, както и възрастта и пола на пациента.

Сред лекарствата, използвани за превенция и лечение на остеопороза, изолирани лекарства с ниска, средна и висока ефективност. Целта на този преглед е да се определи ролята на калций, естествен витамин D и неговите активни метаболити в превенцията и лечението на остеопороза, свързана с продължителната употреба на НА (стероидна остеопороза).

За положителен калциев баланс се нуждаете от определено количество прием на калций от храната. Калцият е необходим за развитието на скелета и пика на костната маса при младите хора [1]. Той намалява физиологичната загуба на костна тъкан при жени в менопауза и подобрява костната плътност в напреднала възраст [2].

Има малко работа върху ефекта на калция върху загубата на костна тъкан, предизвикана от глюкокортикоиди. Трудно е да се оцени ефекта от простото попълване на калциевия дефицит, тъй като пациентите, приемащи GK, се различават значително един от друг по количеството калций и витамин D, взети в храната, в нивото на абсорбция на калций в червата, в зависимост от възрастта, в костния метаболизъм.

В проспективно неконтролирано проучване на 13 пациенти с бронхиална астма, които са получавали 15 mg преднизолон на ден, вече два месеца по-късно, докато са приемали 1000 mg калций на ден, е установено значително намаляване на екскрецията на хидроксипролин с урината [3]. Калцият може да потисне костната резорбция, която се увеличава при умерен вторичен хиперпаратиреоидизъм, който възниква на фона на дългосрочното приложение на HA. Би могло да се очаква дългосрочен положителен ефект на калция върху BMD, но в това проучване той не е измерен.

Има резултати от няколко проспективни проучвания, при които се измерва BMD и са прилагани калциеви препарати в контролната група. В Savbrook c co. [4], например, при 29 пациенти, които са получили само 1000 mg калций, загубата на КМП в лумбалния отдел на гръбначния стълб е 4,3%, а в шийката на бедрената кост - 2,9% след една година лечение. В две проучвания, проведени в продължение на 1 година, с остеопороза, свързана с дългосрочно приложение на глюкокортикоиди, се прилага периодично етидронат, а контролната група получава плацебо (4 пъти годишно в продължение на 14 дни) или калций (500 mg на ден в продължение на 76 дни). ). В първото проучване се наблюдава леко повишаване на КМП в групата на пациентите, лекувани с етидронат, и намаляване на минералната костна плътност в групата на пациентите, получавали калций (средно 3,2% в лумбалния отдел на гръбначния стълб и 1,7% в шийката на бедрената кост). 5]. Във второто проучване, пациентите, получаващи калций, също отбелязват намаление на BMD с 2,8 и 2,6% в лумбалния отдел на гръбначния стълб и в шията на бедрената кост, съответно [6].

Въпреки резултатите от проучване, което потвърждава намаляване на костната резорбция по време на приема на калций [3], ние считаме, че приемането на 500-1000 mg калций на ден не е в състояние да предотврати загубата на кост по време на лечението с HA.

Калций в комбинация с витамин D

В пилотно проучване на Hahn et al. [7,8] със стероидна остеопороза, използва се комбинация от калций с естествен витамин D или негов 25-хидроксилиран метаболит. В продължение на две десетилетия се смяташе, че тази комбинация е ефективна при стероидна остеопороза. В тези проучвания, BMD, измерена по радиуса, е била значително по-висока при лица, които са получавали такова лечение, отколкото при нелекувани пациенти. Дозата на холекалциферол е доста висока и възлиза на 50 000 IU 3 пъти седмично в първото проучване [7]. Във второто проучване пациентите са получили 40-100 µg от 25 - хидроксивитамин D [8]. Във всяка от тези дейности на пациентите се предписваха и 500 mg калций на ден.

В по-нататъшни проучвания, използващи различни дози на калций в комбинация с витамин D, положителният ефект от тази комбинация върху остеопорозата не е потвърден [9-12]. Има само слабо повишение на КМП или лека разлика в костната плътност между групата пациенти, които получават калций в комбинация с витамин D и контролната група. В различни проучвания, използващи 500 mg калций и 400 IU витамин D като "плацебо", също няма статистически значими разлики в BMD.

Тригодишно, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, при което 62 пациенти, които са били на стероидна терапия в продължение на 1 месец от времето, което е започнало, могат да се считат за най-значими сред тези произведения. Половината от тях получават 50 000 IU витамин D на седмица в комбинация с 1000 mg калций на ден, а другата половина приема плацебо. Динамиката на IPC на лумбалния отдел на гръбначния стълб при пациентите от тези две групи е представена в таблица 1.

Авторите смятат, че прилагането на калций в комбинация с витамин D може да предотврати загубата на костна тъкан в самото начало на лечението с HA и е неефективно при лечението на вече развита стероидна остеопороза [16]. Смята се, че умерен ефект на калций в комбинация с витамин D през първата година от лечението се наблюдава при хора с дефицит на витамин D. С помощта на мета-анализ на единадесет проучвания е направено заключението, че комбинацията от калций с витамин D е по-ефективна при лечение на стероидна остеопороза. прилагане на калций самостоятелно или при липса на терапия [17]. Проблемът е, че този мета-анализ е извършен в 11 проучвания, в шест от които пациентите са получили естествен витамин D, а в пет от активните му метаболити.

Понастоящем няма ясни доказателства, че местният витамин D (дори при сравнително високи дози от 50 000 IU на седмица или 7143 IU на ден) в комбинация с 500–1000 mg елементарен калций може да предотврати загубата на костна маса в началото на лечението на HA или значително повишаване на КМП при хора със стероидна остеопороза [18]. Освен това, няма очевидни доказателства, че чернодробният метаболит 25 - хидроксивитамин D има някакви предимства пред нативния витамин D.

Активни метаболити на витамин D

Калцидиол (25 - хидроксивитамин D) се хидроксилира в бъбреците на позиция 1 и се превръща в 1,25 - дихидроксивитамин D (калцитриол), най-активният метаболит, който може да се счита за хормон. Алфакалцидол е пролекарство, прекурсор на калцитриол, той се превръща в калцитриол, преминавайки през черния дроб. Тоест, след перорално приложение, алфакалцидол (за разлика от калцитриол) не може веднага да се свърже с рецепторите в червата, той действа по-бавно, което намалява риска от хиперкалциемия. При остеопороза средната терапевтична доза калцитриол е 0,5 µg дневно, алфакалцидол - 1,0 µg дневно.

Възможност за използване на метаболити на витамин D

Активните метаболити на витамин D засягат двете основни звена на механизма на развитие на стероидната остеопороза. Първо, те увеличават абсорбцията на калций в червата. В проучване на 20 пациенти с ревматоиден артрит, които получават 5-15 mg преднизолон на ден, абсорбцията на калций в червата се измерва преди и след лечение с алфакалцидол или калцитриол [19]. И двата активни метаболита предизвикват значително повишаване на абсорбцията на калций в червата и екскрецията на този елемент в урината. Повишената абсорбция на калций в червата доведе до намаляване на вторичния хиперпаратироидизъм и нормализиране на костната резорбция [20]. Второ, активни 1а - хидроксилирани метаболити на витамин D имат пряк стимулиращ ефект върху остеобластите [21]. Специфични високочувствителни рецептори за 1,25-хидроксивитамин D бяха открити върху човешки остеобласт-подобни клетки В съответствие с предполагаемия анаболен ефект на активните D-метаболити преднизон и калцитриол имат обратен ефект върху нивата на серумния остеокалцин.

Следователно възможността за използване на метаболити на витамин D е както следва:

1. Активните метаболити на витамин D имат антирезорбтивен ефект, намалявайки костния метаболизъм и костната загуба при пациенти, получаващи GK.

2. Активни метаболити на витамин D стимулират остеобластите, които до известна степен могат да намалят катаболитния ефект на НА върху костната система.

3. Алфакалцидол и калцитриол също имат противовъзпалителни и имуномодулиращи свойства, което ги прави подходящи при лечението на пациенти, получаващи HA.

Опитът с калцитриол в клиничната практика

Първото двойно-сляпо, рандомизирано проучване на ефективността на калцитриол при 23 пациенти с ревматизъм е проведено през 1984 г. Тези пациенти са получили 0,4 μg калцитриол в комбинация с 500 mg калций на ден, контролната група е получила само калций. Няма статистически значими разлики в BMD между групите на диафизата или радиалната костна метафиза в продължение на 18 месеца от проследяването [24]. Може би това се дължи на факта, че BMD се измерва в кортикалния слой на радиуса и пациентите получават сравнително ниска доза калцитриол.

По-нататъшно широкомащабно проучване на ефективността на калцитриол при стероидна остеопороза е проведено от Sambrook et al. [4] при 92 пациенти с ревматоиден артрит. Средната дневна доза калцитриол в това проучване е 0,6 μg, лекарството се прилага в комбинация с 1000 mg калций. След 1 година лечение, BMD на лумбалната гръбнака се измерва при пациенти. При лица, които приемат калцитриол в комбинация с калций, състоянието на костната тъкан е значително подобрено в сравнение с контролната група, която получава само калций. Когато се използва калцитриол в комбинация с калцитонин, няма значителни промени в сравнение с използването само на калцитриол.

В открито, неконтролирано двугодишно проучване на 90 пациенти с трансплантиран черен дроб, които са получили лечение с HA и друга имуносупресивна терапия, прилагането на 0,5 μg калцитриол в комбинация с 500 mg калций води до умерено повишаване на BMD на лумбалния отдел на гръбначния стълб и бедрата [25]. Намаляване на костната загуба по време на приложението на 0,50 - 0,75 μg калцитриол също е установено при 58 пациенти след сърдечна или белодробна трансплантация [26].

Опит в употребата на алфакалцидол в клиничната практика

В повечето страни калцитриол се използва за профилактика и лечение на бъбречна остеодистрофия, докато алфакалцидол се използва за лечение на остеопороза. Алфакалцидол се използва в повечето проучвания за лечение на стероидна остеопороза от 1980 г. [27-32] при пациенти с бронхиална астма, системен лупус еритематозус, след бъбречна или сърдечна трансплантация. Той имаше положителен ефект върху МПК. Въпреки това, тези проучвания не дават ясна разлика в употребата на алфакалцидол: когато е предписан за предотвратяване на костна загуба в самото начало на приложението на ХК и когато той вече е бил използван за лечение на стероидна остеопороза. В проспективно проучване на 41 пациенти с различни съпътстващи заболявания (ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, бронхиална астма), на които е предписан алфакалцидол в доза 0,25–1,0 µg в комбинация с калций, една година след началото на лечението е установено, че загубата на минерали Костната плътност в лумбалния отдел на гръбначния стълб е 4,4% при пациенти, приемащи калций, и само 0,5% в групата на алфакалцидол.

Наскоро бяха публикувани резултатите от голямо, проспективно, плацебо-контролирано проучване, чиято цел беше да се оцени ефективността на алфакалцидол за предотвратяване на костна загуба при получаване на високи дози HA [34]. Проучването включва 145 пациенти, които са получили HA в начална доза повече от 30 mg на ден за не повече от 15 дни преди началото на изследването. 24 месеца преди началото на стероидната терапия, тези пациенти бяха разделени на групи, една от които трябваше да приема алфакалцидол в доза от 1 mg, а другата - плацебо за 12 месеца. Пациентите и в двете групи получават 405 mg елементарен калций на ден. Средната възраст на пациентите е 57 години, съотношението мъже: жени е равно на 39: 61%. Средната доза преднизон е съответно 46,6 и 43,6 mg / ден в двете групи. От 107 пациенти, включени в проучването, само седемдесет и един (38, които приемат алфакалцидол и 33, които са получавали плацебо) са преминали проучвания на лумбалната BMD на изходно ниво, на 3, 6 и 12 месеца. След 6 месеца, BMD намалява с 2.11% в групата на алфакалцидол и с 4% в групата на плацебо. Фигура 1 показва динамиката на IPC на лумбалната част на гръбначния стълб 12 месеца след началото на лечението.

Фиг. 1. Динамика на IPC на лумбалния отдел на гръбначния стълб след лечение с алфакалцидол или плацебо при пациенти, които са получавали дългосрочни високи дози HA t

Въпреки високата начална доза преднизолон, приемането на 1 µg алфакалцидол в комбинация с калций за 1 година предотвратява загубата на костна тъкан. Авторите заключават, че алфакалцидол е ефективно и безопасно средство за предотвратяване на загубата на костна тъкан в лумбалната част на гръбначния стълб, причинена от приема на глюкокортикоиди. При продължителна употреба на алфакалцидол няма сериозни странични ефекти, например хиперкалциурия.

Сравнение на естествения витамин D и активния метаболит на витамин D

Често се провеждаха дискусии за това какво трябва да се използва при пациенти с нормална бъбречна функция: скъпи активни метаболити на витамин D или евтин витамин D. Нативният витамин D е показан за хора с дефицит на този витамин. Особено ефикасно е използването му в популацията на възрастните хора. Компенсирането на недостига на витамин D не е лечение, а препоръка за хранене. При перорално приемане на естествен витамин D нивото на калцитриол никога не надвишава горната граница на нормата, тъй като превръщането на 25-OH - витамин D в бъбреците в активния хормон 1.25– (OH)2- Витамин D се регулира чрез механизъм с отрицателна обратна връзка. Това означава, че ако пациентът няма дефицит на витамин D, ефектът при лечението може да се постигне само с използването на активни метаболити на витамин D.

Francis et al. [36] изследва ефекта на 0,5 μg алфакалцидол и 500–1000 IU на витамин D2 за абсорбция на калций в червата и за костно ремоделиране при 49 жени в постменопауза, страдащи от остеопороза (средна възраст 69 години). След 3 месеца лечение с алфакалцидол се наблюдава повишаване на фракционната абсорбция на 45 Са (p 16.11.2002 Болки в гърба и тяхното лечение с Mydocalm).

Метаболити на витамин D: роля в диагностиката и терапията на патологии, зависими от витамин D

Резюме. Повечето проучвания за връзката между витамин D и заболявания изследват асоциациите само на един от метаболитите на витамин D-25-хидроксивитамин D3 (25 (ОН) D3). Въпреки това, потенциалните ефекти на нивата на други метаболити на витамин D остават извън фокуса на повечето изследователи. Настоящата статия изследва биотрансформацията на холекалциферол, възможни грешки при оценката на дефицит D (свързан със свойствата на някои метаболити на витамин D).3), основните биологични роли на метаболитите на витамин D3 и перспективи за използване на оценки на метаболитите на витамин D3 за клинична диагноза.

Ключови думи: витамин D метаболити, диагностика на хиповитаминоза D, аквадетрим

Метаболитите на витамин D: ролята на витамини-D-зависимите патологии

Громова О.А. 1, Торшин И.Ю. 2, Gielles A.V. 1, Grishina T.R. 1, TomiLova I.K. 1

1 - ФГБОУ ИвСМА Руски, Иваново

2 - ФГБОУ ВМСИ (Държавен университет), Долгопрудни

Резюме. Повечето диетични D-25-хидроксивитамин D3 (25 (ОН) D3). Следователно, метаболитите остават сред най-изследователите. В тази статия ние анализираме биотехнологиите на холекалциферол.3, фундаментална биологична роля на витамин D3, за витамин D3 метаболитни нива за клинична диагностика.

Ключови думи: метаболити на витамин D, диагностика на хиповитаминоза D, разтваряне на витамин D

Автор-кореспондент:

Громова Олга Алексеевна - доктор на медицинските науки, професор в катедрата по фармакология и клинична фармакология, ФГБОП ИВГА Министерство на здравеопазването на Русия; 153012, Иваново, бул. Шереметевски, 8; тел. +7 (4932) 41-65-25; e-mail: [email protected]

въведение

През последното десетилетие е доказано, че достатъчна осигуреност с витамин D, в допълнение към поддържането на здрава костна и мускулна тъкан, също е необходима за предотвратяване на много други патологии [1]. В резултат на това се наблюдава рязко увеличаване на броя на изследванията на кръвта за витамин D. Като правило, серумните нива на 25-хидроксивитамин D се измерват, за да се оцени състоянието на пациента чрез използване на витамин D.

Към днешна дата са установени повече от 50 метаболита на витамин D. Въпреки това, само два метаболита на витамин D3, а именно 25-хидрокси витамин D3 ("25 (OH) D3" или просто "25 (OH) D") и 1.25- дихидроксивитамин D3 ("1.25 (OH) 2D3" или "1.25 (OH) 2D") получи най-голямо внимание на изследователите [2]. Освен това по-голямата част от епидемиологичните и клиничните проучвания са ограничени до измерване само на един метаболит - 25 (OH) D. t Поради това липсват много интересни и важни асоциации на здравните показатели с концентрации на други метаболити на витамин D [3].

Традицията на изследване само на един метаболит, 25 (ОН) D, е свързана с факта, че именно този метаболит е най-ясно свързан с показателите за костно здраве. Например, анализ на връзката между нивата на серумния витамин D и костната минерална плътност (BMD) показва, че само 25 (OH) D е свързано с по-висока BMD (р = 0.054, n = 1773, 18-50 години). Този показател е много информативен: разликата в BMD между подгрупите на пациенти с 25 (OH) D 30 ng / ml е -8,1 g / cm3 (95% CI-15-1,4) [4].

Друга причина за използване на концентрации 25 (ОН) D като единствения биохимичен маркер за статуса на витамин D е, че приемането на витамин D в по-голяма степен повишава нивата на 25 (OH) D. Например, в група деца (n = 323) са изследвани дозозависимите ефекти от приема на лекарства на базата на различни метаболити на витамин D върху метаболизма на витамин D и абсорбцията на калций. Децата бяха разпределени на случаен принцип в групи - плацебо или 400, 1000, 2000 и 4000 IU / ден витамин D за 12 седмици. Всички групи, приемащи витамин D, показват значително увеличение на концентрацията на 25 (OH) D (например, +76 nmol / l за 4000 IU / ден), докато промените, например, концентрацията на 1,25 (OH) 2D3 в кръвта не е надеждна (p> 0.05) [5].

Въпреки това, информацията за нивата на други метаболити има както фундаментално, така и клинично значение. По-специално, метаболитите на витамин D като 1.24R, 25 (OH) 3D3, 1.25S, 26 (OH) 3D3, 1.25 (OH) 3D3 стимулират калциевата адсорбция чрез костна тъкан и се характеризират със синергичен анти-ротичен ефект [6]. Подчертаваме, че метаболитите на холекалциферол допринасят за абсорбцията на калций, а не на самия витамин D3. Значителен ефект върху повишаването на абсорбцията на калций, например, от калцитриол 1.25 (OH) 2D се наблюдава дори при най-ниската доза (0,5 μg / ден), докато ефектът от приема на витамин D3 се наблюдава само при най-високата доза (50 000 IU / ден) и беше медиирано от D3 биотрансформация в 25 (OH) D3 [7]. Съотношението на концентрациите на различни метаболити на витамин D е много обещаващо диагностично средство [3].

Настоящата статия представя резултатите от систематичен анализ на фундаменталните и клинични проучвания на метаболитите на витамин D. Биотрансформацията на холекалциферол се разглежда последователно, което води до образуването на метаболити на витамин D, връзката между нивата на различните витамини D и грешките при оценката на дефицита на витамин D. да се използват измерени нива на метаболити на витамин D3 като помощно диагностично средство umenta.

За биотрансформациите и фармакокинетиката на холекалциферол

Основните метаболитни пътища на производни на витамин D3 са показани на фиг. 1. Каскадата от биотрансформации на метаболитите на витамин D е доста сложна. Например, CYP11A1 може да хидроксилира (т.е. да прикрепи -ОН група) холекалциферол към въглероден атом в позиции 17, 20, 22 и 23 на стероидното ядро, за да произведе повече от 10 метаболита, включително 20 (OH) D3, 20, 23 (OH) 2D3, 20,22 (OH) 2D3, 17,20 (OH) 2D3 и др. Получените метаболити (по-специално 20 (OH) D3) имат противовъзпалителен ефект чрез инхибиране на синтеза и секрецията на TNF и IL-6, също повишаващи нивата на противовъзпалителния цитокин IL-10. В същото време CYP11A1 не действа на 25 (OH) D3 - основната форма на витамин в кръвта [8].

Най-изученият и фундаментално важен път на биотрансформация на холекалциферол, погълнат с храна, е последователното превръщане на витамин D3 в 25 (OH) D3 и след това в „биологично активния” калцитриол 1.25 (OH) 2D3 (фиг. 2). В този процес ензимът CYP2R1 в черния дроб преобразува витамин D3 в 25 (OH) D3, който се пренася от кръвния поток към бъбреците, където ензимът CYP27B1 трансформира 25 (OH) D3 в 1.25 (OH) 2D3.

Калцитриол (1,25-дихидроксивитамин D), активната форма на витамин D, е един от високо активните стероидни хормони и при прилагането на даден биологичен ефект е подложен на деградация. Генът на CYP24A1 се индуцира от нивата на 1,25 (OH) 2D3 и подобният ензим, синтезиран, когато генът е активиран, изпълнява реакционната верига, за да получи най-малко активната форма на витамин калцитроената киселина (Фиг. 3). Подобен набор от реакции протича по време на биоразграждането на 25 (ОН) D3 под контрола на ензима CYP24A1 с образуването на 24,25-дихидроксивитамин; 24.25 (OH) 2D3 се образува от 25 (ОН) D3 под контрола на ензима P450cc24 (25-хидроксивитамин ^ 3-24 хидроксилаза) [9].

Въпреки че метаболитите като 25 (OH) D3, 1.24R, 25 (OH) 3D3, 1.23S, 25 (OH) 3D3, се характеризират с намален (в сравнение с 1.25 (OH) 2D3) афинитет за рецептора VDR, те обаче, дозозависимо активират VDR рецептора. Този ефект се наблюдава дори при "неактивна" калцитроена киселина [10]. Калцитроената киселина (която, въпреки че се счита за "неактивен" метаболит и продукт на крайното разграждане на витамин D, при достатъчно високи концентрации (IC50-2,3 ± 0,4 µm / l) може да активира VDR-медиирана транскрипция. Освен това калцитроената киселина може да бъде една от междинните молекули, които осигуряват защитните свойства на витамин D срещу рак на дебелото черво [11].

Ето защо, в съответствие със съвременните научни данни, дори калцитроената киселина не трябва да се нарича "неактивен" метаболит на витамин D. Това заключение се отнася за всички метаболити на витамин D. Различните метаболити на витамин D и техните химически модификации се различават по фармакологичните си ефекти [12]:

• холекалциферол или калцифедиол се използват при пациенти с нормална бъбречна функция за коригиране на дефицита на витамин D;

• калцитриол (1,25 (OH) 2D3) има най-мощния хиперкалцемичен ефект, включително при пациенти с бъбречна недостатъчност, и значително инхибира активността на паращитовидните жлези (секреция на ПТХ);

• 3-епикалитриол (3-епи-1,25 (ОН) 2D3) - мощен инхибитор на секрецията на ПТХ с отслабен хиперкалцимен ефект;

• Алфакалцидол (1- (OH) D3) се предписва за лечение на остеопороза и при пациенти с бъбречна дисфункция за лечение на хиперпаратиреоидизъм.

Имайте предвид, че стереотипът на именуване на калцитриол като единствената „активна” форма на витамин D се оформя през първата половина на ХХ век и предполага „активност” на хиперкалцемичния ефект само на витамин D. В действителност, 1,25-дихидроксивитамин D3, в сравнение с други ендогенни витаминни метаболити D, най-пълно активира рецепторите на витамин D [13]. Въпреки това, нивата на кръвта от 1,25 (OH) 2D3 са в известен смисъл „нисък информативен” маркер на дефицит на витамин D3, тъй като според многобройни клинични и епидемиологични проучвания по-ниските нива на 25 (OH) D3 не са корелира с по-ниски нива на 1,25 (OH) 2D3 и с прояви на дефицит на витамин D (n = 3,661) [14].

Липсата на корелация се дължи на фундаментални физиологични причини. Първо, концентрацията на 25 (OH) D3 е с няколко порядъка по-висока от концентрацията на 1,25 (OH) 2D3. Следователно, дори при много ниски нива в кръвта от 25 (OH) D3, наличното количество от 25 (OH) D3 ви позволява да поддържате концентрацията на 1,25 (OH) 2D3 на изискваното ниво.

Второ, 1,25 (OH) 2D3 е високо активен стероиден хормон и неговите нива са строго регулирани от физиологичните системи на тялото. По-специално, както е отбелязано по-горе, с излишък от 1.25 (OH) 2D3, експресирането на 24-хидроксилазния ген CYP24A1 е активирано, което води до разграждане на молекулата 1,25 (OH) 2D3.

Твърдата регулация на нивата на 1,25 (OH) 2D3 е характерна физиологична характеристика на този метаболит както при хората, така и при животните, живеещи в много различни географски области, независимо от инсолацията. Например, концентрациите на повече от 10 различни метаболомни молекули в серума (включително метаболитите на витамин D) са измерени в 12 вида диви котки, включително степния рис (Felis caracal), гепард (Acinonyx Jubatus), пума (Felis Concolor), котка риби (Felis viverrinus), леопард (Panthera Pardus), лъв (Panthera leo), оцелот (Felis Pardalis), манул (Felis manul), дюна (Felis sergarita), сервал (Felis serval), снежен леопард (Panthera lefan) и тигър (Panthera tigris). Анализът на кръвни проби за общ холестерол, триацилглицериди, HDL-C и LDL-холестерол, 25 (OH) D и 1.25 (OH) 2D, ретиноиди, токофероли и каротеноиди показват значителни междувидови различия в нивата на всички метаболити, с изключение на 1.25 (OH) 2D [15]. Забележете, че установените в това проучване нива на калцитриол (30-130 pmol / l), установени в това проучване, са напълно съвместими с човешките калцитриолови стандарти (42-169 pmol / l).

Хроничната бъбречна недостатъчност се характеризира със значително намаляване на биосинтеза на калцитриол 1.25 (ОН) 2D3 от 25 (ОН) D3. От друга страна, известно е, че биологичната активност на калцитриола намалява с уремия, както поради намаляване на експресията на витамин D рецептори, така и поради нарушаване на взаимодействието на витамин D рецептори с ДНК поради излишък на урея и пикочна киселина в уремия [16]. Следователно, здравословното състояние на бъбреците при конкретен пациент е един от най-важните фактори, определящи реакцията на пациентите към терапия с холекалциферол.

При различни пациенти приемането на витамин D води до различно ниво на отговор на серумните нива на 25 (OH) D. t Тази променливост отразява, в допълнение към състоянието на бъбреците, разлики в интензивността на процесите на абсорбция на витамин D (нива на холекалциферол) и разграждане на витамин D (нива на 24.25 (OH) 2D, калцитроева киселина и др.). Въпреки тези очевидни разлики във фармакокинетичния отговор на витамин D препарати, почти всички клинични проучвания и експертни препоръки предполагат прилагане на фиксирани дози витамин D за всички пациенти [17].

Важно е също да се отбележи, че определянето на нивата на различни метаболити на витамин D позволява да се открият различни аспекти на фармакокинетичния отговор на организма към приема на витамин. Например, в групата на жените с маргинален дефицит на витамин D (n = 91, 25 (OH) D 70 pmol / l, хемоглобинът е бил 13 g / l по-нисък (RR - 3.6, 95% CI - 2.3-5, Рискът от анемия е по-висок при пациенти с комбиниран дефицит на 25 (OH) D и 1.25 (OH) 2D метаболити (RR - 5.1, 95% CI - 2.7–9.8).

При пациенти с анемия хроничната бъбречна патология показва най-висока честота на метаболитен дефицит 25 (OH) D и 1.25 (OH) 2D [21] (фиг. 9).

Нивата на метаболитите на витамин D са свързани с риска от анемия при пациенти, които се подготвят за коронарен байпас (n = 3,615). Известна е дори субклинична форма на предоперативна анемия (хемоглобин -> 20 ng / ml (р> 70 pmol / l).


Следваща Статия
Дихидротестостерон в мъжкото тяло