Амиодарон и щитовидната жлеза


Кордарон е лекарство, използвано в кардиологията при лечението на някои видове аритмии (сърдечни аритмии). За съжаление, проблеми с щитовидната жлеза могат да се появят малко след предписването на кордардон. По този повод се раждат много митове, за които искам да ви кажа.

Но първо, искам да говоря накратко за фармакологичните ефекти на това лекарство. Амиодарон, активната съставка на Cordarone, е йодиран медикамент. Той съдържа 37,5% йод, т.е. една таблетка съдържа 75 mg йод. Докато дневната нужда от йод за здрав човек е 150-200 mg. Така, в една таблетка съдържа 500 дневни дози йод. Но, за щастие, тя не се абсорбира напълно, въпреки че от една таблетка кордарон се отделя около 7,5 мг неорганичен йод, което съответства на 50 дневни дози.

И ако пациентът получава голяма доза от лекарството (1200 мг на ден), тогава в този случай той получава почти годишен процент йод (300 дневни дози). Това е високото съдържание на йод, което определя голям брой странични ефекти, включително патологията на щитовидната жлеза. Характерна особеност на лекарството и неговите метаболити е дълъг полуживот (31-160 дни). За да може тялото да бъде наситено с лекарството и напълно да се разкрие неговия антиаритмичен ефект, е необходима обща доза от 10-15 грама.

Cordarone и странични ефекти

При продължително лечение с Cordarone могат да се наблюдават различни нежелани реакции. Най-честите нежелани реакции според L. Harris Cordaron са:

  • кожна лезия (6.8%)
  • стомашно-чревни нарушения (5.2%)
  • брадикардия (1.1%)
  • хипотиреоидизъм (1.0%)
  • белодробни инфилтрати (0.9%)
  • тиреотоксикоза (0.7%)

Според резултатите от други проучвания заболяванията на щитовидната жлеза представляват до 18% от случаите на приложение на кордарон. Подобно разпространение на статистически данни се дължи на факта, че са използвани различни алгоритми за диагностициране и наблюдение на функцията на щитовидната жлеза.

Митове на Cordarone

Поради факта, че cordaron съдържа голямо количество йод, започват да се раждат митове, които убеждават пациентите и лекарите да се откажат от употребата на кордарон. Представям ви следните митове за това лекарство:

  • Докато приемате амиодарон, често се развива неизправност на щитовидната жлеза.
  • Всяка аномалия на щитовидната жлеза е противопоказание за приложението на амиодарон.
  • Развитието на всяка патология на щитовидната жлеза в присъствието на амиодарон изисква незабавното премахване на последната.

Въпреки че всички предмети могат да се считат за митове, т.е. за погрешно мнение, е необходимо внимателно изследване на щитовидната жлеза преди и след назначаването.

Алгоритъм за изследване на щитовидната жлеза преди назначаването на cordaron

Първо, събира се задълбочена история: оплаквания, индикации за предварително открити заболявания на щитовидната жлеза. След това се прави преглед, за да се изключат очевидните признаци на патология на жлезата, която включва както общ преглед, така и проучване на самата жлеза. Ако разширяването на щитовидната жлеза не се открива и няма възли, тогава не се изисква допълнително изследване. Ако възлите или гуша са осезаеми, тогава е планирано ултразвуково изследване на щитовидната жлеза. Когато възли са открити на ултразвук, изследването продължава, както при нодуларна гуша. След това е задължително назначена и събрана кръв за анализ на TSH.

Алгоритъмът за по-нататъшно действие зависи от показателите на TSH:

  1. Когато TSH 0.4-4.0 µMU / ml не се изисква допълнително изследване.
  2. Когато TSH е по-голям от 4.0 µMU / ml, е необходимо допълнително изследване (St.T4 и антитела към TPO).
  3. Когато TSH е по-малък от 0,4 μMe / ml, е необходимо допълнително изследване (St.T3, St.T4, антитела за рецидив TSH, ултразвук на щитовидната жлеза, сцинтиграфия).

Алгоритъм за изследване на щитовидната жлеза след назначаването на кордарон

Ако нямате проблеми с щитовидната жлеза, докато приемате Cordaron, това не означава, че трябва да забравите за нежеланите странични ефекти. Наложително е редовно да се подлагат на преглед на щитовидната жлеза. На всеки 6 месеца се извършва мониторинг на TSH и svT4.

  1. Ако показателите са нормални, след това следващият преглед след 6 месеца.
  2. Ако TSH е повишен, и svT4 е нормален (субклиничен хипотиреоидизъм), след това следващия преглед след 3 месеца.
  3. Ако TSH е повишен и St.T4 е намален (очевиден хипотиреоидизъм), тогава се предписват препарати на тироксин.
  4. Ако TSH е намален, и svT4 е нормален или повишен (тиреотоксикоза), тогава се извършват допълнителни изследвания (svT3, антитела за TSH, ултразвук на щитовидната жлеза) и лечение.

Хипотиреоидизъм, свързан с Cordarone

Свързаният с кордарон хипотиреоидизъм не води до загуба на антиаритмичния ефект на Cordarone. По-често се развива при жени и възрастни хора, в съотношение 1: 1,5. Защо се развива такъв хипотиреоидизъм? Като правило, голямо количество йод, което е част от лекарственото хапче, провокира началото или прогресията на вече съществуващ автоимунен тиреоидит. Но също така може да се провокира развитието на преходен (преходен) хипотиреоидизъм, причинен от ефекта на Волф-Чайков, или субакутен тироидит.

За лечението на това заболяване има 2 варианта за развитие на събитията:

  1. Отмени Cordaron. След няколко месеца се възстановява загубената работа на щитовидната жлеза.
  2. Изпишете препарати на тироксин. Целевият TSH се счита за 2.0-4.0 цМЕ / мл. В субклиничен хипотиреоидизъм, въпросът за назначаването на тироксин се решава индивидуално.

Тиреотоксикоза, свързана с Cordarone (CIT)

Тиротоксикозата, свързана с Cordarone, се среща по-често при мъжете (3: 1). За съжаление, това заболяване води до загуба на антиаритмичния ефект на лекарството. Може да отнеме много време (до 3 години) между началото на кордарона и този тип тиреотоксикоза. Честотата на развитие зависи от дозата на лекарството, колкото е по-висока, толкова по-висок е рискът от тиреотоксикоза, свързана с кордарон.

В допълнение, асоциираният с кордарон тиреотоксикоза може да се развие няколко месеца след отмяната на кордарон. Характеристика на това заболяване е, че тя се развива по-често при възрастни хора и типичните симптоми на тиреотоксикоза могат да бъдат неизяснени или изцяло отсъстващи.

Защо се развива тиреотоксикоза с лечение с амиодарон? Патогенезата на развитието може да бъде различна. Съществуват два вида тиреотоксикоза, свързани с кордарон, които се различават по принципите на лечение:

  1. Тип I KIT - имуногенна тиреотоксикоза (DTZ, болест на Graves, болест на Basedow). Йодът провокира развитието на това заболяване и лечението се състои в предписване на тиреостатични лекарства (мерказол, пропицил). В полза на имуногенната тиреотоксикоза се наблюдава повишено усвояване на изотопите по време на сцинтиграфия, както и увеличаване на антителата към TSH рецепторите.
  2. Тип II KIT - „тиреотоксикоза на изтичане“ е по-често срещан от тип I KIT. Тя се развива като резултат от токсичния ефект на кордарон, в резултат на разрушаването на фоликулите на щитовидната жлеза и освобождаването на активни хормони в кръвта. В този случай е необходим преднизолон, но той може да се осъществи самостоятелно без лечение, с резултат в еутироидизъм или хипотиреоидизъм.

Cordarone, като правило, се отменя, тъй като не притежава антиаритмична активност, освен в случаите, когато cordaron се предписва по здравословни причини. Ако cordaron не се отмени, се препоръчва операция за отстраняване на щитовидната жлеза. Терапията с радиойод (RJT) е неефективна в този случай, защото тялото има много голямо количество йод и щитовидната жлеза просто не улавя радиоактивен йод.

заключение

По този начин, Cordarone е високо ефективен антиаритмичен агент. Още по-важно е да се избере правилната тактика за управление на пациента при наличие на първоначална патология на щитовидната жлеза или развитието на странични ефекти, което ще избегне „страха” от предписването на лекарството и неговото неоправдано отменяне.

Ефект на амиодарон върху щитовидната жлеза

Амиодарон и щитовидната жлеза

Патологичното действие на амиодарон върху щитовидната жлеза се разделя на две групи ефекти:

  1. ефекти, дължащи се на неговите структурни характеристики,
  2. ефекти, произтичащи от прекомерния прием на йод в организма (Таблица 1).

Действието на амиодарон върху щитовидната жлеза се медиира от следните механизми:

  • Инхибиране на приема на Т4 и Т3 в периферните тъкани.
  • Инхибирането на активността на ензима 5'-деиодиназа тип 1, при което периферното превръщане на Т4 в ТЗ, както и обратният ТЗ (rT3) до Т2 (3,3'-дийодотиронин) се намалява.
  • Инхибиране на активността на ензима 5'-деиодиназа тип 2 в хипофизната жлеза, което води до повишаване на нивото на тиреоидстимулиращия хормон хипофизната жлеза (TSH).
  • Невъзможност да се избегне ефектът на Волф-Чайкоф.
  • Нерегулиран хормонален синтез (феномен Джод-Бандау).
  • Амиодарон и неговите метаболити могат директно да имат цитотоксичен ефект върху фоликуларните клетки на щитовидната жлеза, което води до деструктивен тироидит.
  • Амиодарон може да провокира хипотиреоидно-подобно състояние на тъканно ниво чрез намаляване на отговора на β-адренергичните рецептори към Т3.
  • При някои пациенти амиодарон може да предизвика обостряне на органо-специфичен автоимунен процес в щитовидната жлеза.


Ефекти от приема на лекарството при еутиреоидни пациенти

Обикновено, в отговор на приема на прекомерно количество йод в организма, обменът на този микроелемент в щитовидната жлеза претърпява компенсаторни промени, насочени към поддържане на еутиреоидното състояние. Наблюдаваните промени в концентрациите на хормоналните нива могат да се разделят на остри (по-малко от 3 месеца) и хронични (повече от 3 месеца) (Таблица 2).

Суроватка Т4 и Т3

Увеличаването на концентрацията на йод в организма, свързано с употребата на амиодарон, води до защитно инхибиране на синтеза на Т4 и Т3 в щитовидната жлеза, както и до намаляване на освобождаването на тези хормони през първите две седмици от началото на лечението (ефект на Wolff-Chaikoff).

Амиодарон също така намалява превръщането на Т4 в Т3 в периферните тъкани чрез инхибиране на тип 1 5'-дейодиназа, по-специално в черния дроб. Този ефект продължава и по време на лечението, както и няколко месеца след преустановяване на употребата на лекарството. В резултат на това нивото на серумния Т4 се увеличава с 40% след 2 месеца и впоследствие остава повишено, докато серумните концентрации на Т3 намаляват до 25-30% и остават или на това ниво или на нивото на минималната норма.

Концентрацията на Т4 в кръвта зависи от терапевтичната доза на амиодарон. Така нивата на общ серумен Т4 при пациенти, приемащи умерени дози амиодарон (200 mg / ден), варират от 71-166 mmol / l.

Серумните концентрации на Т3 в лечението с амиодарон са намалени до 1,3-3,0 nmol / l, но в някои случаи могат да спаднат под 1,3 nmol / l.

Безплатни Т4 и Т3

Поради факта, че амиодарон не влияе на концентрацията на щитовидния свързващ глобулин в серума, промените в нивата на свободния Т4 и свободния Т3 отразяват нивата на общия Т4 и общия Т3.

Суроватка, обратима Т3

Намаленият метаболизъм на периферния хормон води до повишаване на серумната концентрация на rT3.

Намаляването на интрахипофизичната концентрация на Т3, която се развива в резултат на инхибирането на ензима 5'-деодиназна хипофиза тип 2, води до компенсиращо увеличение на концентрацията на TSH в серума. Този принцип на регулиране се осъществява съгласно механизма на обратната връзка: при понижаване на интрахипофизираното превръщане на Т4 в Т3 се образува по-малко количество Т3, което води до повишена секреция на TSH, насочена към възстановяване на нормалните концентрации на хормони. Серумните концентрации на TSH се връщат до нормални (0.5–3.5 IU / L) след 2-3 месеца, когато концентрациите на Т4 се повишават достатъчно, за да компенсират частичния блок от производството на Т3 (Таблица 3).

След три месеца прием на амиодарон се постигат стабилни промени в хормоналните нива. Общите и свободните T4 и rT3 остават на нивото на горните стойности на нормата или леко повишени, а T3 - на нивото на долната граница на нормата. За разлика от това, серумните концентрации на TSH се връщат към нормалното до 12-та седмица от употребата на наркотици.

Повечето пациенти, приемащи амиодарон, въпреки повишените концентрации на общ и свободен Т4, поддържат еутиреоидното състояние, тъй като концентрациите на Т3, които определят крайните ефекти върху органите, остават в долната граница на нормата (Таблица 2).


Амиодарон-индуцирана дисфункция на щитовидната жлеза

Повечето пациенти, приемащи амиодарон, поддържат еутиреоидно състояние, но някои могат да развият тиреоидна дисфункция, която се проявява като тиреотоксикоза или хипотиреоидизъм.

Според редица изследвания, амиодарон-индуцираната тиреотоксикоза (АМИТ) е по-често срещана в географски райони с намален прием на йод, докато индуцираният от амиодарон хипотиреоидизъм (АМИГ) е в области с достатъчно насищане с йод. Честотата на амиодарон-индуцираната тиреотоксикоза, според различни източници, варира от 1 до 23%, а амиодарон-свързан хипотиреоидизъм - 1-32%. В САЩ преобладаването на индуцираната от амиодарон тиреотоксикоза е средно 3%, а индуцираният от амиодарон хипотиреоидизъм е 22%.

Рисковите фактори за развитието на амиодарон-индуцирана тиропатия включват женски пол, комбинирани цианотични сърдечни дефекти, сърдечна хирургия като Фонтен и доза от лекарството над 200 mg / ден.

________________
Вие четете темата:
Амиодарон-индуцирани тиреоидни дисфункции (Гончарик Т. А., Литовченко А. А. Беларуски държавен медицински университет. Медицинска панорама № 9, октомври 2009)

Амиодарон и щитовидната жлеза

При приблизително 10% от случаите на лечение с амиодарон, истинският хипотиреоидизъм се развива (ниско ниво на Т4 винаги е характерно за пациентите, приемащи това лекарство) и хипертиреоидизмът е по-рядко срещан. Но ако хипотиреоидизъм лесно се коригира чрез тиреоинова заместителна терапия, хипертиреоидизмът е сериозен клиничен проблем поради трудността при диагностицирането и лечението му. Амиодарон-индуцираният хипертиреоидизъм понякога се влошава от съществуващите вентрикуларни тахиаритмии. Потенциално това състояние може да доведе до смърт. В допълнение, тъй като амиодарон съдържа значително количество йод, пациентите, които го приемат, имат големи резерви от този елемент в организма, което предотвратява използването на радиоактивен йод за потискане на хиперфункцията на щитовидната жлеза. Дори по-лошо, в тази ситуация, лечението на хипертиреоидизъм с антитиреоидни лекарства винаги е трудно и често невъзможно. Понякога тироидектомията е единственото приемливо средство за контролиране на хипертиреоидизъм, индуциран от амиодарон.

Неблагоприятният ефект на амиодарон върху кожата е относително чест. Тежка фоточувствителност се наблюдава в приблизително 20% от случаите, а при някои пациенти сиво-синкав оттенък на кожата се появява в области, изложени на слънчева светлина, която изглежда грозна.

Страничните ефекти на нервната система са редки и включват атаксия, тремор, нарушения на съня и периферна невропатия. Понякога се развива и проксимална миопатия.

Симптомите на очите (най-често зрителни увреждания през нощта или наличието на дъгови кръгове около източника на светлина в полето) в някои случаи придружават микроскопични отлагания на лекарството в роговицата, което може да се види при почти всички пациенти, докато приемате амиодарон.

Съобщени са многобройни случаи на взаимодействие на амиодарон с други лекарства, най-често срещаните от които включват потенциране на ефекта на варфарин и увеличаване на нивото на дигоксин. При комбинираната употреба на амиодарон, нивата на хинидин, прокаинамид, фенитоин и флекаинид също се увеличават. Ако амиодарон се използва в комбинация с антиаритмично лекарство от клас I, дозата на последната трябва да бъде намалена. Амиодарон може да усили ефекта на р-блокерите и блокерите на калциевите канали, което води до отрицателни инотропни ефекти и брадиаритмии.

соталол

Соталол, некардиоселективен (3-блокер, е разработен като антихипертензивно средство, но когато е установено, че има антиаритмични свойства от клас III през 1970 г., започва да се изучава като антиаритмично лекарство. FDA одобрява употребата на соталол за лечение. камерни аритмии през 1993 г. и сега е одобрен за лечение на предсърдно мъждене.

Соталол е антиаритмично лекарство от клас III, което удължава сърдечния потенциал в предсърдията и вентрикулите. Лекарството предизвиква зависимо от дозата увеличение на QT интервала, което отразява както неговите антиаритмични свойства, така и способността да се инициира тахаридмия на torsades de pointes. Соталол е смес от D-соталол (притежаващ свойствата на клас III) и L-соталол (имащ свойствата на клас III и (3-блокиращи свойства).Експресивност (3-блокиращ ефект на соталол е около 1/3 в сравнение с този на Пропанолол Соталол показва обратната честотна зависимост на ефекта, по-специално удължаването на QT интервала (удължаването на QT интервала е по-изразено с бавна сърдечна честота).

Обичайната начална доза соталол е 80 mg 2 пъти дневно; ако е необходимо, може да се увеличи постепенно до 240-320 mg / ден чрез отделно приложение. Препоръчва се увеличаване на дозата на интервали от 2-3 дни. При избора на доза е необходимо - поради риска от ташиаритмии - да се контролира внимателно продължителността на QT интервала, тъй като соталолът може да предизвика значително увеличение. Коригираният QT интервал не трябва да надвишава 500 ms (при риск от развитие на tarsades de pointes тахиаритмия под 2%). За да се потискат аритмиите, може да се наложи доза над 320 mg соталол, но с увеличаване на дозата, честотата на ташиаритмията на torsades de pointes се увеличава значително (до 11% с коригиран QT интервал от повече от 550 ms).

Лекарството е одобрено от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) за лечение на изразени вентрикуларни аритмии, но може да бъде полезно при всички видове аритмии. Считал се, че соталолът е по-ефективен от лекарствата от клас IА, но не е толкова ефективен, колкото амиодарон.

Тиреоидна дисфункция, причинена от амиодарон

Публикувано на:
Клинична фармакология и терапия, 2012, 21 (4)

С. В. Моисеев, 1 Н. Ю. Свириденко 2
1 Катедра по терапия и професионални заболявания на Първа МГМУ им. И.М. Сеченов, катедра "Вътрешни болести", Факултет по фундаментална медицина, Московски държавен университет М. В. Ломоносов, 2 Ендокринологичен изследователски център на Руската академия на медицинските науки Обсъжда се тактиката на диагностика и лечение на тиреоидна дисфункция по време на лечение с амиодарон.
Ключови думи. Амиодарон, хипотиреоидизъм, тиреотоксикоза.

За повече от 40 години, амиодарон остава един от най-ефективните антиаритмични лекарства и широко се използва за лечение както на суправентрикуларната (предимно предсърдно мъждене), така и на камерните аритмии. Амиодарон блокира калиевите канали (ефект от клас III), причинява равномерно удължаване на реполяризацията на миокарда и увеличава продължителността на рефрактерния период на повечето сърдечни тъкани. В допълнение, той блокира натриевите канали (ефект от клас I) и намалява проводимостта на сърцето, има неконкурентно b-адренорецепторен блокиращ ефект (ефект от клас II) и потиска бавните калциеви канали (ефект от клас IV). Особеността на амиодарон е ниска аритмогенност, което я отличава от повечето други антиаритмични лекарства. В същото време, амиодарон причинява различни екстракардиални ефекти, предимно промени в функцията на щитовидната жлеза, които се наблюдават при 15-20% от пациентите [1]. Когато се появят, лекарят винаги е изправен пред трудна дилема: трябва ли амиодарон да бъде отменен или да продължите лечението на фона на антитиреоидната или тиреоидната хормонална терапия? Голям брой местни и чуждестранни публикации, посветени на индуцирана от амиодарон дисфункция на щитовидната жлеза, свидетелства за продължаващия интерес към този проблем [2-4].

Какви са механизмите за промяна на функцията на щитовидната жлеза чрез амиодарон?

Амиодаронната молекула е сходна по структура с тироксин (Т4) и съдържа 37% йод (т.е. около 75 mg йод се съдържа в 200 mg таблетка). Когато амиодарон се метаболизира в черния дроб, се освобождава приблизително 10% йод. По този начин, в зависимост от дозата на лекарството (200-600 mg / ден), количеството на свободния йод, постъпващ в тялото, достига 7.2-20 mg / ден и значително надвишава дневния й прием, препоръчан от СЗО (0.15-0.3). mg / ден). Високото йодно натоварване причинява защитно подтискане на образуването и освобождаването на Т4 и Т3 (ефект на Wolff-Chaikoff) през първите две седмици след началото на лечението с амиодарон. Въпреки това, в крайна сметка, щитовидната жлеза "избягва" от действието на този механизъм, което позволява да се избегне развитието на хипотиреоидизъм. Концентрацията на Т4 се нормализира или дори се увеличава. Амиодарон също инхибира тип 5'-монодейодиназа I и инхибира превръщането на Т4 в трийодтиронин (Т3) в периферните тъкани, главно в щитовидната жлеза и черния дроб, и също така намалява клирънса на Т4 и обратния Т3. В резултат серумните нива на свободния Т4 и обратния Т3 се повишават, а концентрацията на Т3 намалява с 20-25%. Инхибиторният ефект се запазва по време на лечението с амиодарон и в продължение на няколко месеца след спирането му. В допълнение, амиодарон инхибира хипофизната 5'-дейодиназа тип II, което води до намаляване на съдържанието на Т3 в хипофизата и повишаване на серумната концентрация на тироидстимулиращия хормон (TSH) чрез механизма за обратна връзка [5]. Амиодарон блокира навлизането на тироидни хормони от плазмата в тъкани, по-специално в черния дроб. Това намалява вътреклетъчната концентрация на Т4 и съответно образуването на ТЗ. Dezethylamidarodon - активният метаболит на амиодарон - блокира взаимодействието на Т3 с клетъчните рецептори. В допълнение, амиодарон и дезетиламидарон могат да имат директен токсичен ефект върху фоликуларните клетки на щитовидната жлеза.

Промени в нивата на тиреоидни хормони и TSH се наблюдават още в първите дни след приложението на амиодарон [6]. Лекарството не влияе върху съдържанието на тироксин-свързващия глобулин, поради което концентрациите на общия и свободния тироиден хормон се променят еднопосочно. В рамките на 10 дни след началото на лечението се наблюдава значително увеличение на нивото на TSH и обратен Т3 (около 2 пъти) и малко по-късно - Т4, докато концентрацията на общия Т3 намалява. На по-късна дата (> 3 месеца), концентрацията на Т4 е приблизително 40% по-висока от първоначалната, а нивото на ТСХ се нормализира. При продължително третиране концентрациите на общия и свободния Т3 се намаляват или са на долната граница на нормата (Таблица 1) [5]. Тези нарушения не изискват корекция, а диагнозата на индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза не трябва да се основава само на откриването на повишени нива на тироксин [2].

Механизмите на дисфункцията на щитовидната жлеза, причинена от амиодарон, включват ефектите на йод, който е част от лекарството, както и други ефекти на амиодарон и неговия метаболит (блокада на Т4 към Т3 конверсия и клирънс на Т4, потискане на тироидните хормони в тъканите, пряк ефект върху тироидните фоликуларни клетки). жлеза).

Таблица 1. Промени в нивата на тироидни хормони по време на лечение с амиодарон

Колко често да се контролира функцията на щитовидната жлеза по време на лечение с амиодарон?

Всички пациенти преди започване на лечение с амиодарон трябва да определят показателите за функцията на щитовидната жлеза, антителата на щитовидната пероксидаза, както и ултразвуково изследване на щитовидната жлеза [1,2]. Серумните нива на TSH, свободни Т4 и Т3, е препоръчително да се измерват отново след 3 месеца. При пациенти с еутиреоидизъм, хормоналните нива през този период се използват като референтни стойности за бъдещи сравнения. Впоследствие, на всеки 6 месеца, серумната концентрация на TSH трябва да се следи, докато други хормонални нива се измерват само в случаите, когато съдържанието на TSH е анормално или има клинични признаци на тироидна дисфункция. Определянето на титрите на антитела към щитовидната жлеза в динамиката не е необходимо, тъй като амиодарон не причинява автоимунни заболявания или ги причинява изключително рядко. Изходните промени в нивата на тиреоиден хормон и TSH, както и наличието на автоантитела, повишават риска от тиреоидна дисфункция по време на лечението с амиодарон [7,8]. Въпреки това, значителна част от пациентите с тиреоидна дисфункция, причинена от амиодарон, нямат никакви функционални или структурни признаци на неговото поражение преди лечението с това лекарство. Продължителността на лечението с амиодарон и кумулативната доза на лекарството очевидно не са предиктори на развитието на тиреоидна дисфункция [9].

Трябва да се отбележи, че в обичайната клинична практика лекарите често не следват препоръките за наблюдение на функцията на щитовидната жлеза по време на лечение с амиодарон. Например, според проучване, проведено в Нова Зеландия, показателите за функцията на щитовидната жлеза са измерени в 61% от пациентите, които са започнали лечение с амиодарон в болницата, а след 6 и 12 месеца само при 32% и 35% от пациентите, които продължават терапията [10]. Подобни данни са цитирани от американски автори [11]. В това проучване, първоначалната честота на определяне на показателите за функцията на щитовидната жлеза преди началото на лечението с амиодарон в университетската клиника надвишава 80%, но в динамиката наблюдението на съответните показатели с препоръчани интервали се извършва само при 20% от пациентите.

Преди лечение с амиодарон, трябва да се определят показатели за функцията на щитовидната жлеза и антитела за тиропероксидаза и да се извърши ултразвуково изследване на щитовидната жлеза. По време на лечението е необходимо да се следи нивото на TSH на всеки 6 месеца. Повишаването на нивата на тироксин с лечение с амиодарон само по себе си не е критерий за диагностициране на тиреотоксикоза.

Епидемиология на тиреоидната дисфункция по време на лечение с амиодарон

Лечението с амиодарон може да бъде усложнено от хипотиреоидизъм и тиреотоксикоза. Данните за честотата на тиреоидната дисфункция, причинена от амиодарон, варират доста широко (средно 14-18%) [2]. Очевидно това се дължи на факта, че тя зависи от географския регион, разпространението на йодния дефицит в популацията, както и от характеристиките на извадката от пациенти (възраст и пол на пациентите, наличието на тиреоидна болест) и други фактори. Например, честотата на хипотиреоидизма, причинена от амиодарон, варира от 6% в страни, характеризиращи се с нисък йоден прием до 16% с достатъчен прием на йод [5]. Рискът от неговото развитие е по-висок при по-възрастните хора и жените, което вероятно отразява по-високата честота на заболяванията на щитовидната жлеза в тези проби от пациенти. Например, при жени с тироидни автоантитела, рискът от развитие на хипотиреоидизъм с амиодарон е 13 пъти по-висок от този при мъже без антитероидни антитела [12] Хипотиреоидизъм обикновено се развива в началото на лечението с амиодарон и рядко се появява повече от 18 месеца след началото на терапията.

Честотата на индуцираната от амиодарон тиреотоксикоза е 2-12% [5]. Тиротоксикозата може да се развие по всяко време след началото на лечението, както и след преустановяване на антиаритмичната терапия. За разлика от хипотиреоидизма, тя е по-често срещана при йоден дефицит в популацията (например в Централна Европа) и по-рядко с адекватен прием на йод (например в Съединените щати и Обединеното кралство). Според проучвания на американски и европейски ендокринолози в структурата на тиреоидната дисфункция в Северна Америка (66% от случаите) преобладава хипотиреоидизъм, а в Европа - тиреотоксикоза (75%) [13]. Въпреки това, в едно достатъчно голямо проучване в Холандия, честотата на тиреотоксикоза и хипотиреоидизъм средно 3,3 години след началото на лечението с амиодарон при 303 пациенти се различава не толкова и достига съответно 8% и 6% [14].

В руското проучване 133 пациенти на възраст 60 години, които са получавали амиодарон в продължение на 1 до повече от 13 години, са имали субклиничен хипотиреоидизъм от 18% (очевидно само 1,5%) и тиреотоксикоза 15,8% [15]., При пациенти с първоначална коморбидна патология на щитовидната жлеза, честотата на нарушения на функцията му на фона на приема на амиодарон е приблизително 2 пъти по-висока, отколкото при пациенти без заболяване на щитовидната жлеза. В същото време в друго проучване при 66 пациенти, които са получавали амиодарон за повече от 1 година, честотата на хипотиреоидизма е сравнима с тази в предишното проучване (19,2%), но тиреотоксикозата се развива много по-рядко (5,8%) [7]. Предсказателите на тиреотоксикозата са по-млада възраст и мъжки пол.

Въпреки променливостта на епидемиологичните данни, очевидно е, че при лечение с амиодарон често се развива хипотиреоидизъм (през първите 3-12 месеца) и тиреотоксикоза (по всяко време, както и след прекратяване на лекарството). Вероятността за дисфункция се увеличава значително, когато тя е първоначално повредена, следователно, в такива случаи, симптомите на тиреоидна дисфункция трябва да бъдат особено внимателно контролирани.

Амиодарон хипотиреоидизъм

Както е посочено по-горе, приемът на йод, съдържащ се в амиодарон, причинява потискане на образуването на тироидни хормони (ефектът на Волф-Чайкоф). Ако щитовидната жлеза "не избяга" от действието на този механизъм, тогава се развива хипотиреоидизъм. Излишъкът от йод може да предизвика проявата на заболяване на щитовидната жлеза, като автоимунен тиреоидит, тъй като антитероидните антитела се откриват в значителна част от пациентите с хипотиреоидизъм, индуциран от амиодарон [12]. В такива случаи хипофункцията на щитовидната жлеза обикновено се запазва след премахването на амиодарона.

Клиничните прояви на хипотиреоидизъм при лечение с амиодарон са типични за това състояние и включват умора, сънливост, студена непоносимост и суха кожа, но гуша е рядкост. Честотата на гуша при пациенти с хипотиреоидизъм е около 20% при липса на йоден дефицит в района, но в повечето случаи се определя преди лечение с амиодарон [16].

При повечето пациенти, получаващи амиодарон, липсват симптоми на хипотиреоидизъм. Диагнозата се поставя на базата на повишаване на серумните нива на TSH. При видим хипотиреоидизъм, нивата на тотален и свободен Т4 се намаляват. Нивото на Т3 не трябва да се използва за диагностични цели, тъй като може да бъде намалено при пациенти с еутиреоидизъм, дължащо се на потискане на превръщането на Т4 в Т3 чрез действието на амиодарон.

Тиреотоксикоза, причинена от амиодарон

Има два варианта на тиреотоксикоза, причинени от амиодарон, които се различават по своите механизми на развитие и подходи за лечение [1, 2, 8, 17]. Тиреотоксикоза тип 1 се развива при пациенти със заболяване на щитовидната жлеза, включително нодуларна гуша или субклиничен вариант на дифузна токсична гуша. Причината за това е приемането на йод, който е част от амиодарон и стимулира синтеза на хормони на щитовидната жлеза. Механизмът на развитие на този вариант на тиреотоксикоза е идентичен с този на хипертиреоидизма при йодозаместваща терапия при пациенти с ендемичен зъб. В тази връзка тиреотоксикозата тип 1 е по-често срещана в географски райони с недостиг на йод в почвата и водата. Тиреотоксикозата тип 2 се развива при пациенти, които не страдат от заболяване на щитовидната жлеза и се свързва с директния токсичен ефект на амиодарон, който причинява субакутен деструктивен тироидит и освобождаване на синтезирани тироидни хормони в кръвния поток. Има и смесена тиреотоксикоза, която съчетава характеристиките на двата варианта. През последните години някои автори отбелязват увеличаване на честотата на тиреотоксикоза тип 2, която днес е вероятно преобладаващ вариант на хиперфункция на щитовидната жлеза с използването на амиодарон [18]. Тези промени могат да се дължат на по-задълбочена селекция на кандидатите за лечение на наркотици [18].

Класическите симптоми на тиреотоксикоза (гуша, изпотяване, тремор на ръцете, загуба на тегло) с хиперфункция на щитовидната жлеза, причинена от амиодарон, могат да се изразят леко или изобщо [2], докато кардиоваскуларните нарушения излизат на преден план в клиничната картина, включително палпитации, прекъсвания, задух при усилие. Възможните прояви на тиреотоксикоза при лечение с амиодарон включват повтарящи се нарушения на сърдечния ритъм, като предсърдно мъждене, развитие на камерна тахикардия, повишена ангина или сърдечна недостатъчност [19]. Съответно, в такива случаи е необходимо винаги да се определят показателите за функцията на щитовидната жлеза. Тиреотоксикозата може да предизвика повишаване на скоростта на разрушаване на зависимите от витамин К фактори на кръвосъсирването, така че трябва да се приеме с необяснимо повишаване на чувствителността към варфарин при пациенти с предсърдно мъждене, получаващи перорален антикоагулант в комбинация с амиодарон [1]. Диагнозата тиреотоксикоза се установява въз основа на повишаване на нивото на свободния Т4 и намаляване на концентрацията на ТТХ. Съдържанието на Т3 не е много информативно, тъй като може да е нормално.

За да изберете правилната тактика на лечение, е необходимо да се диференцира тиреотоксикоза тип 1 и тип 2 [2]. Както е посочено по-горе, първоначалното състояние на щитовидната жлеза е важно, преди всичко, наличието на нодуларна гуша, която може да бъде открита чрез ултразвук. При дифузни токсични гуша могат да бъдат открити антитела към TSH рецептора. При цветния доплер при пациенти с тиреотоксикоза тип 1, притока на кръв в щитовидната жлеза е нормален или повишен, а при тиреотоксикоза тип 2 липсва или намалява.

Някои автори предлагат да се използва за диференциалната диагноза на нивото на интерлевкин-6, което е маркер за разрушаване на щитовидната жлеза. Съдържанието на този медиатор се е увеличило значително при тиреотоксикоза тип 2 и не се е променило или леко се е увеличило при тиреотоксикоза тип I [20]. Някои проучвания обаче не потвърждават диагностичната стойност на този показател. В допълнение, нивото на интерлевкин-6 може да се повиши при съпътстващи заболявания, като сърдечна недостатъчност. Предполага се, че концентрацията на интерлевкин-6 трябва да бъде определена в динамика при пациенти с тиреотоксикоза тип 2 и високо ниво на този медиатор (например, при премахване на патогенетичната терапия) [21].

За диференциалната диагноза на два типа тиреотоксикоза, причинени от амиодарон, се използва и сцинтиграфия с 131 I, 99m Tc или 99m Tc-MIBI. Тиреотоксикозата тип 1 се характеризира с нормално или повишено натрупване на радиоактивно лекарство, докато при тиреотоксикоза тип 2 тя се намалява значително в резултат на разрушаването на щитовидната тъкан. Въпреки това, някои изследователи не са потвърдили ползата от сцинтиграфия с 131I в диференциалната диагноза на два типа тиреотоксикоза при лечение с амиодарон [22].

Проява на тиреотоксикоза при лечение с амиодарон може да бъде рецидив на аритмии, повишаване на стенокардия или сърдечна недостатъчност. Диагнозата се поставя на базата на намаляване на нивото на TSH и повишаване на концентрацията на Т4. В диференциалната диагноза тиреотоксикоза 1 (причинена от йод) и 2 (цитотоксичен ефект на амиодарон) типовете вземат предвид наличието на заболяване на щитовидната жлеза в историята, резултатите от ултразвук с цветен доплер и щитовидната сцинтиграфия, нивото на интерлевкин-6.

Лечение на тиреоидна дисфункция, причинена от амиодарон

Хипотиреоидизъм. Прекратяването на амиодарон в много случаи води до възстановяване на функцията на щитовидната жлеза за 2-4 месеца [23], въпреки че при наличието на автоантитела хипотиреоидизмът обикновено продължава. Възстановяването на еутиреоидизъм може да бъде ускорено чрез краткотрайна употреба на калиев прехлорат, включително на фона на продължителната терапия с амиодарон [24, 25]. Това лекарство конкурентно блокира потока на йод в щитовидната жлеза и съответно неговия инхибиращ ефект върху синтеза на тироидни хормони. Повечето автори не препоръчват лечение с калиев перхлорат, като се има предвид високия риск от рецидив на хипотиреоидизма след неговото прекъсване, както и възможността за развитие на сериозни нежелани ефекти, включително апластична анемия и нефротичен синдром [1.23]

Пациенти с открит хипотиреоидизъм се препоръчват заместваща терапия с левотироксин. Той започва с минимална доза от 12,5-25 µg / ден, която постепенно се увеличава на всеки 4-6 седмици под контрола на TSH и ЕКГ или ежедневно наблюдение на ЕКГ [2]. Критерии за ефективността на заместителната терапия - намаляване на симптомите (ако има такива) и нормализиране на нивото на TSH. При субклиничен хипотиреоидизъм незабавното лечение с левотироксин е оправдано в присъствието на антитиреоидни антитела, тъй като в такива случаи има голяма вероятност за развитие на очевидна хипофункция на щитовидната жлеза [23]. Ако няма автоантитела, решението за заместителна терапия се взема индивидуално. Препоръчва се постоянно наблюдение на функцията на щитовидната жлеза (на всеки 3 месеца). Както е посочено по-горе, серумните нива на Т4 обикновено се повишават при лечение с амиодарон. Съответно, намаляването на долната граница на нормата в комбинация с повишаване на концентрацията на TSH може да покаже необходимостта от заместителна терапия [23].

Тиреотоксикоза. Тиротоксикозата, индуцирана от амиодарон, е опасно състояние, свързано с повишена смъртност, особено при пациенти в напреднала възраст с нарушена функция на лявата камера [26]. В тази връзка е необходимо да се възстанови и поддържа еутироидизъм възможно най-бързо. Ако не е възможно да се установи вида на тиреотоксикозата, тогава е необходимо да се действа едновременно на различни механизми на увреждане на щитовидната жлеза, особено при тежка тиреотоксикоза, въпреки че комбинираната терапия е придружена от увеличаване на честотата на страничните ефекти. При лека тиреотоксикоза, особено тип 2, е възможно спонтанно възстановяване на функцията на щитовидната жлеза след премахване на амиодарон. Въпреки това, при тиреотоксикоза тип 1, вероятността за отговор на премахването на амиодарон е ниска.

За да се потисне синтеза на тиреоидни хормони при пациенти с тиреотоксикоза тип 1, антитиреоидни лекарства се използват във високи дози (метимазол 40-80 mg или пропилтиоурацил 400-800 mg) [2]. Еутиреоидизъм обикновено се възстановява след 6-12 седмици. След лабораторна компенсация на тиреотоксикозата, дозата на тиреостатиката се намалява. В Европа за лечение на тиреотоксикоза тип 1 често се използва калиев перхлорат, който блокира приема на йод в дозата на щитовидната жлеза и подобрява реакцията към лечение с тионамид. Това лекарство се предписва за относително кратък период (2-6 седмици) в дози не повече от 1 g / ден, за да се намали рискът от сериозни нежелани ефекти [27].

При тиреотоксикоза тип 2 (лекарствен деструктивен тироидит) се използват кортикостероиди. Преднизолон се предписва в доза от 40 mg / ден, която започва да намалява след 2-4 седмици, в зависимост от клиничния отговор. Продължителността на лечението обикновено е 3 месеца. Състоянието на пациентите често се подобрява още през първата седмица след началото на кортикостероидната терапия [28]. Тионамидите с тиреотоксикоза тип 2 не са ефективни. Например в ретроспективно проучване, признаци на хиперфункция на щитовидната жлеза продължават след 6 седмици при 85% от пациентите, получаващи тиреостатици, и само 24% от пациентите, на които е предписан преднизон [29]. Лечението с тионамиди е оправдано при пациенти с тиреотоксикоза тип 2, които не реагират на лечение с кортикостероиди (вероятността за смесена форма на заболяването), както и при пациенти, чието диагностично изследване не позволява диференциране на два типа тиреотоксикоза [8]. В последния случай се предписва комбинация от тионамид и преднизон и след 2 седмици се определя нивото на свободния Т3. Ако се намали с 50% (деструктивен тироидит), тогава можете да отмените тиреостатиката и да продължите да приемате преднизолон. При понижаване на нивото на свободния Т3 с по-малко от 50% (повишен синтез на тиреоидни хормони), тиреостатичната терапия се продължава и преднизонът се отменя [2].

С неефективността на комбинираната медикаментозна терапия се извършва субтотална резекция на щитовидната жлеза или тиреоидектомия [2]. Въпреки че хирургичното лечение е свързано с висока честота на усложнения, включително смърт, забавянето на операцията може да бъде свързано с още по-висок риск [28]. Според ретроспективно проучване, проведено в клиниката Mayo (САЩ) [30], показанията за хирургично лечение при 34 пациенти с амиодарон-индуцирана тиреотоксикоза са неефективна медикаментозна терапия (около една трета от случаите), необходимостта да продължат да получават амиодарон, декомпенсация на сърдечна недостатъчност, тежки симптоми. хипертиреоидизъм и сърдечни заболявания, изискващи незабавно възстановяване на функцията на щитовидната жлеза. При 80% от пациентите лечението с амиодарон след операция е продължило. Хирургичното лечение е оправдано и при комбинация от тиотоксикоза, свързана с амиодарон, с нодуларна токсична гуша [2]. Тироидектомията за предпочитане се извършва под местна анестезия [31].

В райони с граничен йоден дефицит, пациенти с дифузен или нодуларен зъб с нормална или повишена абсорбция на радиоизотоп, при липса на ефект на консервативна терапия, показват лечение с радиоактивен йод [2]. При тиреотоксикоза тип 2 този метод на лечение не е ефективен [8].

Плазмаферезата може да се използва за отстраняване на тиреоидните хормони от циркулацията, но ефектът от това лечение обикновено е преходен. Плазмаферезата се затруднява и от високите разходи и ниската наличност [17]. Ефикасността на лития при тиреотоксикоза, причинена от амиодарон, не е доказана [17].

При хипотиреоидизъм, причинен от амиодарон, е показана заместителна терапия с тиреоиден хормон. Тактиката на лечение на тиреотоксикоза, свързана с амиодарон, зависи от вида на тиреоидната травма. При тиреотоксикоза тип 1 се предписват тиреостатици и тиреотоксикоза тип 2 кортикостероиди. Ако не е възможно да се установи типа на тиреотоксикозата, комбинираната терапия е оправдана. С неефективността на лекарствената терапия може да се извърши операция.

Оригинален амиодарон или генерични лекарства

През последните години вниманието на изследователите привлече възможните последствия от замяната на оригиналния Cordarone с генерици на амиодарон. M. Tsadok et al. [32] в ретроспективно проучване, изследва честотата на тиреоидна дисфункция при 2804 и 6278 пациенти с предсърдно мъждене, които са получили съответно оригиналния амиодарон и генеричното антиаритмично лекарство. Средната доза амиодарон в двете групи е 200 mg / ден. Честотата на развитие на тиреоидна дисфункция не се различава значително между групите (коефициент на вероятност 0.97; 95% доверителен интервал 0.87-1.08). Независимо от това, резултатите от някои клинични проучвания и описания на случаи показват, че заместването на първоначалното лекарство с генерични лекарства може да доведе до изразени промени в нивата на активното вещество и / или неговия метаболит в кръвта и сериозни клинични последици (рецидив на аритмии, аритмогенни ефекти и дори смърт). [33]. Най-голямата опасност е честата смяна на генериците на амиодарон, които могат да се различават значително по фармакокинетични свойства. J.Reiffel и P.Kowey [34] изследват 64 водещи американски аритмолози, които са помолени да съобщят дали са наблюдавали рецидиви на аритмии при замяна на оригиналните антиаритмични лекарства с генерични лекарства. Около половината от тях наблюдават епизоди на аритмии (включително камерна фибрилация, вентрикуларна тахикардия, предсърдно мъждене и предатриална тахикардия), които определено или вероятно са свързани с замяната на първоначалното лекарство. Общо са докладвани 54 рецидиви на аритмии, включително 32 случая на замяна на Cordarone с генеричен амиодарон. Трима пациенти са починали. В някои случаи връзката между рецидивите на аритмии и замяната на антиаритмичното лекарство се потвърждава чрез многократна провокация или анализ на серумните нива на лекарствата в плазмата. Така около половината от анкетираните имат проблеми с промяната на антиаритмичното лекарство и във всички тези случаи първоначалното лекарство е заменено с копие от него. Според J.Reiffel [35], антиаритмичните лекарства не трябва да се заменят при пациенти с животозастрашаващи аритмии, аритмии, които могат да причинят загуба на съзнание, както и в случаите, когато повишаване на лекарствените нива в кръвта може да доведе до аритмогенен ефект.

Трябва ли амиодарон да бъде отменен за нарушение на функцията на щитовидната жлеза?

В случай на развитие на тиреоидна дисфункция е желателно да се анулира амиодарон, който в някои случаи може да доведе до възстановяване на еутиреоидизма. Премахването на амиодарон обаче е възможно и далеч не е оправдано във всички случаи [28]. Първо, амиодарон често е единственото лекарство, което може да контролира аритмията. Второ, амиодаронът има дълъг полуживот, така че неговите ефекти могат да продължат няколко месеца. Съответно, оттеглянето на лекарството не може да доведе до подобрение на функцията на щитовидната жлеза и да причини повторна поява на аритмия. Трето, амиодаронът може да действа като Т3 антагонист на сърдечно ниво и блокира превръщането на Т4 в Т3, поради което прекратяването на терапията може дори да доведе до увеличаване на сърдечните прояви на тиреотоксикоза. Освен това е доста трудно да се предвидят последиците от назначаването на ново антиаритмично лекарство на пациент с тиреотоксикоза, чиито тъкани, включително миокарда, са наситени с амиодарон. В тази връзка, при пациенти със сериозни аритмии, особено животозастрашаващи, е по-безопасно да не се анулира амиодарон, а да се продължи терапията с това лекарство по време на лечението на тиреоидна дисфункция. В препоръките на Американската асоциация на щитовидната жлеза и Американската асоциация на клиничните ендокринолози за 2011 г. [28] се посочва, че решението за продължаване на терапията с амиодарон в случай на тиреотоксикоза трябва да бъде взето индивидуално след консултация с кардиолог. Руски експерти, които много години изучават проблема с тиреоидната дисфункция, причинена от амиодарон, също смятат за целесъобразно да компенсират тиреотоксикозата или заместителната терапия за хипотиреоидизъм, докато продължават да получават амиодарон, ако е предписан за първична или вторична профилактика на фатални вентрикуларни аритмии или ако е отменен лекарството е невъзможно по други причини (всяка форма на аритмия, която се проявява с тежки клинични симптоми, които не могат да бъдат елиминирани антиаритмична терапия с тях) [2]. Както е посочено по-горе, в тежки случаи, ако трябва бързо да възстановите функцията на щитовидната жлеза и неефективността на лекарствената терапия, може да се извърши тиреоидектомия.

Развитието на хипотиреоидизъм не е съпътствано от влошаване на антиаритмичната ефикасност на амиодарон и не е показател за неговото премахване, а заместителната терапия с левотироксин не води до възобновяване на нарушения на сърдечния ритъм [36]. Няколко малки проучвания показват възможността за ефективно лечение на тиреотоксикозата, докато продължават да получават амиодарон. Например S.E. Serdyuk et al. [7] не са спрели лечението с това лекарство при 87% от пациентите с тиреотоксикоза, причинена от амиодарон. При тези пациенти възстановяването на еутиреоидизма е придружено от повишаване на антиаритмичната ефикасност на амиодарон. F. Osman et al. [37] отбелязва сравнима ефикасност на лечението на тиреотоксикоза, причинена от амиодарон при пациенти, които продължават и прекратяват антиаритмичната терапия с това лекарство. Съгласно S.Eskes et al. [38], еутиреоидизъм е постигнат при всички 36 пациенти с тиреотоксикоза тип 2, подложени на патогенетична терапия в присъствието на амиодарон. F.Bogazzi et al. В пилотно проучване [39] е показано, че продължителното приложение на амиодарон може да забави възстановяването на еутиреоидизма при пациенти с тиреотоксикоза тип 2, въпреки че този факт трябва да бъде потвърден в допълнителни проучвания.

Компенсация на тиреотоксикоза или заместваща терапия за хипотиреоидизъм може да се извърши на фона на продължителното приложение на амиодарон, ако е предписано за първична или вторична профилактика на фатални вентрикуларни аритмии или ако лекарството не може да бъде отменено по други причини.


Следваща Статия
Тиреотоксикоза (хипертиреоидизъм)