Селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин


Селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин и норепинефрин - по техните фармакокинетични свойства принадлежат към третото поколение антидепресанти. Използва се за лечение на тревожни разстройства и депресивни състояния. Тялото е сравнително лесно да се толерира използването на такива лекарства, така че някои от тях се продават без рецепта.

Различна от групата на ТСА (трициклични антидепресанти), селективният блокер на практика не предизвиква антихолинергични / холинергични странични ефекти, само от време на време причинява седиране и ортостатична хипотония. При предозиране на описаните лекарства рискът от кардиотоксични ефекти е по-нисък, поради което такива антидепресанти се използват в много страни.

Селективният подход към лечението е обоснован от използването на SSRIs в общата медицинска практика, те често се предписват за извънболнично лечение. Неселективен антидепресант (трицикличен агент) може да причини аритмии, докато селективни инхибитори са показани за хронични нарушения на сърдечния ритъм, глаукома със затваряне под ъгъл и др.

Селективни инхибитори на обратното невронно усвояване

При депресия лекарствата в тази група са способни да повишат настроението чрез интензивно използване от мозъка на химическите компоненти, които съставляват серотонин. Те регулират предаването на импулси между невротрансмитерите. Стабилен резултат се постига до края на третата седмица от приема, пациентът забелязва емоционални подобрения. За да се консолидира ефекта на избрания инхибитор на серотониновото поемане, се препоръчва да се вземат 6-8 седмици. Ако не настъпят промени, лекарството трябва да се замени.

Антидепресантите не са извънборсови, но на някои групи пациенти се дават „неизпълнени“ назначения, например жени, които се оплакват от следродилна депресия. Майките, които практикуват кърмене, използват пароксетин или серталин. Те се предписват и за лечение на тежки форми на синдром на тревожност, депресия на бременни жени и за превенция на депресия при хора в риск.

SSRIs са най-популярните антидепресанти поради доказаната си ефикасност и малкото странични ефекти. Въпреки това, негативните ефекти от приемането все още се наблюдават, но бързо преминават:

  • краткотрайно гадене, загуба на апетит, загуба на телесно тегло;
  • повишена агресивност, нервност;
  • мигрени, безсъние, прекомерна умора;
  • намалено либидо, еректилна дисфункция;
  • тремор, световъртеж;
  • алергични реакции (рядко);
  • рязко увеличаване на телесното тегло (рядко).

Забранено е приемането на антидепресанти при пациенти с епилепсия или биполярно разстройство, тъй като те влошават хода на тези заболявания.

Страничните ефекти при кърмачета, чиито майки приемат антидепресанти, са изключително редки. Но такъв резултат от лечението е напълно възможен. Жените, подложени на специфична терапия, трябва да обсъдят всички рискове с наблюдаващия лекар, за да се предотврати развитието на негативни състояния при детето.

Клинична характеристика

Съвременната медицина не разполага с информация, че антидепресантите са абсолютно безопасни. Има обаче списък с лекарства, които причиняват най-малко и най-големи вреди:

  • "Золофт" - средство за избор при назначаване на кърмещи майки;
  • Приемането на Fluoxetine, Citalopram и Paroxetine трябва да бъде ограничено. Те провокират при деца прекомерна нервна раздразнителност, раздразнителност, плач, отказ от ядене. "Циталопрам" и "Флуоксетин" - попадат в кърмата, но това зависи от времето, през което жената е пиела лекарството.

Проведени са няколко обширни проучвания, по време на които е проучено състоянието и поведението на хората, приемащи серотонинов припадък. Антидепресантите не провокират никакви отклонения в интелектуалните и емоционални термини и не водят до здравословни проблеми в бъдеще. Всеки инструмент има брошура, в която са изброени всички възможни странични ефекти.

Връзка между употребата на антидепресанти и общите рискове

Хората, подложени на лечение с антидепресанти, трябва да бъдат редовно тествани за серотонин, което ще им позволи да бъдат под постоянно медицинско наблюдение и е пряк начин за предотвратяване на мисли за самоубийство. Това е особено вярно за първия етап на лечението и с рязката промяна в дозировката.

Според резултатите от изследванията, проведени върху лекарството "Paxil" и неговите аналози, може да се твърди, че приемането на това лекарство през първите 3 месеца от бременността увеличава риска от вродени дефекти на плода.

Едновременното използване на селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин / норадреналин и главоболие може да доведе до развитие на състояния, наречени серотонинов синдром.

Сравнение на инхибиторите на обратното поемане и трицикличните антидепресанти

Лечение на депресия във всеки случай включва назначаването на специфични лекарства, които могат да подобрят емоционалния фон и настроението на пациента. Този ефект се дължи на ефекта върху различни невротрансмитери, предимно върху серотониновата и норадреноловата системи. Всички средства от тази серия могат да бъдат класифицирани според техните свойства, химична структура, възможността за въздействие само на една или в същото време върху няколко системи за ЦНС, чрез наличието на активиращ компонент или признаци на седация.

Колкото повече невротрансмитери са изложени на антидепресант, толкова по-голяма е неговата максимална ефективност. Тази функция обаче предполага и разширяване на диапазона от възможни странични ефекти. Първите такива лекарства са лекарства с трициклична химична структура, ние говорим за Мелипрамин, Анафранил и Амитриптилин. Те засягат широк спектър от невротрансмитери и показват висока ефективност на лечението, но когато се приемат, често се появяват следните състояния: пресушаване на лигавиците на устата и назофаринкса, запек, акатизия, подуване на крайниците.

Селективни средства, които имат селективен ефект, засягат само един вид невротрансмитери. Това, разбира се, намалява вероятността за "насочване" на причината за депресивното състояние, но е изпълнено с минимален брой нежелани събития.

Важен момент при назначаването на антидепресанти е наличието, в допълнение към антидепресанта, на седативния ефект, заедно с активиращия. Ако депресията е придружена от апатия, загуба на интерес към социалния аспект на живота, инхибиране на реакциите, тогава са приложими средства с преобладаващ активиращ компонент. Тревожна депресия, придружена от мания, напротив, изисква седиране.

Антидепресантите се класифицират с отклонение от селективността на техните ефекти върху различни невротрансмитери, както и възможността за балансиран - хармонизиращ ефект. Страничните ефекти се дължат на блокирането на ацетилхолиновата невротрансмитерна система на мозъка, както и на нервните клетки на автономната NS, която участва в регулацията на вътрешните органи. Вегетативната нервна система е отговорна за функциите на отделителната система, сърдечния ритъм, съдовия тонус и др.

Трицикличните антидепресанти включват “Герфонал”, “Амитриптилин”, “Азафен” и тези, които са близо до тях по химичната формула, например “Ludiomil”. Поради техния ефект върху ацетилхолиновите рецептори, локализирани в мозъка, те могат да причинят увреждане на паметта и инхибиране на мисловния процес, което води до разпръскване на концентрацията на вниманието. Тези ефекти се изострят от лечението на пациенти в напреднала възраст.

Схема за действие

В основата на действието на такива лекарства е блокирането на разграждането на моноамини, като серотонин, норепинефрин, допамин, фенилетиламин под влиянието на МАО моноаминооксидаза и блокиране на обратното невронално улавяне на моноамини.

Един от провокиращите процеси, водещи до появата на депресивни състояния е липсата на моноамини в синаптичната цепка, особено това се отнася до допамин и серотонин. С помощта на депресанти се увеличава концентрацията на тези медиатори в синаптичната цепка, което допринася за повишаване на техния ефект.

Необходимо е ясно да се представи "прагът на антидепресанта", индивидуален за всеки отделен пациент. Под тази „марка” антидепресантният ефект не се проявява, изразен само в неспецифични ефекти: странични ефекти, ниска стимулация и седация. За лекарствата от трето поколение (които намаляват обратното поемане на моноамините) се появяват всички антидепресантни свойства - необходимо е да се намали самия припадък не по-малко от 10 пъти. Проявлението на антидепресантни ефекти на агенти, които инхибират активността на моноаминооксидазата, е възможно само когато е намалено с 2-4 пъти.

Изследванията потвърждават, че на практика е възможно да се използват други механизми на работа на антидепресанти. Например, има предположение, че такива лекарства могат да намалят нивото на стресната хиперактивност на хипоталамуса, надбъбречните жлези и хипофизата. Някои от антидепресантите, дори и тези, които се продават без рецепта и не изискват строг контрол на приложението, са антагонисти на NMDA рецепторите, допринасящи за намаляване на токсичния ефект на нежелания глутамат в депресираното състояние.

Получени са данни, за да се прецени взаимодействието на Пароксетин, Миртазапин и Венлафаксин с опиоидни рецептори. Така, лекарствата имат антиноцицептивен ефект. Използването на определени депресанти може да намали концентрацията на вещество Р в централната нервна система, но психиатрите не смятат този момент за критичен, тъй като най-важният механизъм за развитие на депресивно състояние, което е повлияно от инхибитори на обратното захващане, е недостатъчна активност.

Всички горепосочени средства са доста ефективни при лечението на депресивни състояния и в допълнение могат да ги предотвратят. Въпреки това, само лекар, който комбинира антидепресанти и когнитивно-поведенческа терапия, може да избере подходящото лечение. Тези два метода се считат за еквивалентни по отношение на изпълнението. Не забравяйте за психотерапия с подкрепата на близки, с лека форма на депресия, инхибитори на обратното захващане на серотонин (лекарства на базата на тях) не винаги са необходими. Средната и тежка форма на заболяването може да изисква не само лечение, но и поставяне в клинична болница.

Инхибитори на обратното захващане

Селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs) са фармакотерапевтична група от антидепресанти от трето поколение, предназначени за лечение на тревожни разстройства и депресия. SSRIs са модерна и сравнително лесно поносима група антидепресанти. За разлика от трицикличните антидепресанти (ТСА), антихолинергичните (антихолинергични) странични ефекти са много по-малко характерни за тях, ортостатична хипотония и седация рядко се срещат; рискът от кардиотоксичност при предозиране е много по-нисък. Днес лекарства от тази група се предписват най-често в много страни.

SSRIs са антидепресанти от първа линия и могат да бъдат препоръчани за употреба в общата медицинска практика. Те могат лесно да се прилагат амбулаторно. Препарати от тази група могат да се използват при пациенти с противопоказания за употреба на трициклични антидепресанти (сърдечни аритмии, глаукома със затваряне на ъгъла и др.).

Най-честите странични ефекти на SSRI са нарушения на стомашно-чревния тракт, като гадене, повръщане. Други често срещани странични ефекти са тревожност, тревожност, безсъние, по-рядка сънливост и сексуална дисфункция (еректилна дисфункция, аноргазмия, забавена еякулация и др.).

свидетелство

Прозак е търговското наименование на флуоксетин. Това е типичен представител на селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин.

Основната индикация за използването на SSRIs е голямо депресивно разстройство. Лекарствата от този клас често се предписват и за тревожна невроза, социални фобии, паническо разстройство, обсесивно-компулсивно разстройство, хранителни разстройства, хронична болка и понякога за посттравматично стресово разстройство. В редки случаи те се предписват за деперсонализиращо разстройство, но с малък успех.

SSRIs се използват също за булимия, затлъстяване, предменструален синдром на напрежението, гранични личностни разстройства, хроничен болка и синдром на алкохол.

депресия

Обща ефективност при депресия

Според две мета-анализи, публикувани през 2008 и 2010 г., ефективността на SSRIs при лечението на депресия до голяма степен зависи от неговата тежест. Разликите в действието на плацебо и представители на групата SSRI са клинично значими само при много тежка депресия, техният ефект при леки до умерени депресивни епизоди е малък или липсва в сравнение с плацебо.

Във второто от тези проучвания, данни от всички клинични проучвания, предоставени от FDA (Администрация по храните и лекарствата в САЩ, Английската администрация по храните и лекарствата), са използвани за лицензиране на лекарства като пароксетин, флуоксетин, сертралин ициталопрам. За да се избегнат систематични грешки, бяха взети предвид не само публикуваните изследвания, но и непубликуваните данни. Връзката между тежестта и ефективността се обяснява с намаляване на плацебо ефекта при пациенти с тежка депресия, а не с увеличаване на ефекта на лекарството.

Някои изследователи поставят под въпрос статистическата основа на това проучване, което предполага, че тя подценява размера на ефекта на антидепресантите. Въпреки че дори след повторни анализи, беше установено, че ефектът от тези антидепресанти е все още под праговите стойности на NICE, когато всички резултати са комбинирани (по-специално, пароксетин преминава праговите стойности).

Заслужава да се отбележи, че още през 50-те години, когато се провеждат контролирани проучвания на антидепресанти за лечение на широк спектър от медицински и по-специално психични разстройства, е описано явление, при което пациенти с по-висока степен на тежест на депресията изпитват значително по-голямо клинично подобрение, отколкото при по-малко тежка депресия., Ефективността на антидепресантите е доказана предимно на базата на тези проучвания, включващи тези с най-тежки депресивни разстройства.

Руските изследователи оценяват ефективността на SSRIs за депресии с различна тежест в противен случай. По-специално се твърди, че при леки и умерени депресии, SSRIs са сравними по ефективност с трициклични антидепресанти, но при тежки депресии те показват значително по-малка ефективност в сравнение с TCAs. Твърди се, че лекарствата от групата на SSRI са по-показателни за амбулаторни депресии с съпътстващи невротични (обсесивно-фобични и тревожно-фобични) симптоми, а TCAs са за предпочитане за големи депресии.

Междувременно клиничните изпитвания и мета-анализите, проведени на Запад, убедително показват, че SSRI не се различават от TCAs по отношение на тяхната ефективност при депресия. Не са открити разлики в ефикасността между различните членове на групата SSRI.

Съществуват обаче данни, според които антидепресантите от групата SSRI (венлафаксин, милнаципран и дулоксетин) са по-ефективни от СИОПС и според други данни са толкова ефективни, колкото и ТСА. По този начин резултатите от сравняването на ефективността на различните групи антидепресанти в клиничните проучвания са спорни.

Терапевтичният ефект на СИОПС се развива бавно: най-често той се формира в края на 2-тата седмица от терапията, а с употребата на циталопрам и пароксетин - след 12-14 дни от приложението им. В някои случаи терапевтичният ефект при приема на SIOZS се развива едва след 6-8 седмици от приема на лекарството. За разлика от трицикличните антидепресанти, предимството на SSRIs е, че те се предписват незабавно в терапевтично ефективна доза и не изискват постепенно натрупване.

Терапевтично устойчива депресия

SSRIs могат да бъдат ефективни дори когато използването на трициклични антидепресанти не е ефективно при лечение на депресия. Клинично е показано, че в същото време, замяната на TCAs със SSRIs дава подобрение в 30-50% от случаите. В допълнение, антидепресанти, принадлежащи към групата на SSRIs, поради различия в действията им по отношение на невротрансмитерните системи, могат да бъдат разменени, т.е. след неуспешна терапия с един от SSRIs, опитът да се използва друго лекарство от същата група не се изключва.

От друга страна, трицикличните антидепресанти могат да се прилагат и като втора стъпка с неефективността на предварително предписаните SSRIs, както и представители на други антидепресантни групи (например, SSRIs или бупропион).

С неефективността на предишните стъпки, комбинацията от два антидепресанта (например, TCA и SSRIs) се предписва като трета стъпка - въпреки че в комбинация тези лекарства трябва да се използват с повишено внимание поради възможността за развитие на опасни странични ефекти). Има и други методи за преодоляване на резистентност - например, увеличаване: добавяне на лекарство към ТСА или SSRI, което не е антидепресант, но може да засили антидепресантния ефект с тази комбинация.

Списък с лекарства и химически формули

Най-честите лекарства са флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин, циталопрам, есциталопрам.

Други: дапоксетин, панурамин, индалпин, фемоксетин, зимелидин, цериламин.

Механизъм на действие и различия

Механизмът на антидепресивното действие на SSRIs блокира обратното поемане (преразпределение) на серотонин от невроните, които го секретират, което води до увеличаване на количеството серотонин в синаптичната цепнатина. Според класическата моноаминова теория за появата на депресия (или по-скоро, нейното разнообразие - серотониновата теория, която стана широко разпространена заедно с норепинефрин), дефицитът на невротрансмитерния серотонин в основата на развитието на депресия може да бъде елиминиран с помощта на антидепресанти от тази група. Има и други антидепресанти (например, ТСА и МАО инхибитори), които също влияят на нивото на серотонина, но имат фундаментално различен механизъм на действие.

Ефектите върху серотониновите рецептори се свързват с такива ефекти на SSRIs като корекция на ниско настроение, намаляване на жизнената болка, тревожност, фобии, апетит, лек аналгетичен ефект, докато промяната в нивото на норадреналин и допамин, характерни за антидепресанти на някои други групи, се съпътства от няколко различни ефекта: намаляване на психомоторното инхибиране и психомоторно активиране.

В същото време, страничните ефекти на SSRIs са основно свързани с повишена серотонергична активност. Серотониновите рецептори са широко представени не само в централната нервна система и периферната нервна система, но и в гладката мускулатура на бронхите, стомашно-чревната система, стените на съдовете и др. Стимулирането на серотониновите рецептори причинява стомашно-чревни, сексуални дисфункции, а при продължително лечение със SSRIs - рискът от кървене. Възможността за нарушения на екстрапирамидното движение се дължи на намаляване на допаминергичното предаване, дължащо се на повишаване на нивата на серотонин по време на СИОПС, тъй като серотонин и допамин в редица мозъчни структури са в реципрочни (антагонистични) отношения.

Въпреки факта, че всички лекарства от групата SSRI блокират обратното поемане на серотонина, те се различават по селективност (т.е. селективността на действието върху серотониновите рецептори) и степента на силата на този ефект.

С натрупването на данни за механизмите на действие и клиничните ефекти на SSRIs, стана ясно, че в допълнение към инхибирането на обратното поемане на серотонина, тези антидепресанти имат и други, така наречени вторични фармакологични свойства. По-специално, те могат да инхибират обратното поемане на идофаминов норепинефрин, да имат пряк стимулиращ ефект върху серотониновите рецептори на 5-НТ2С подтипа и да инхибират мускариновите холинергични рецептори. Всеки SSRI има свой собствен, индивидуален набор от тези вторични фармакологични свойства. Това са вторичните фармакологични свойства, според някои водещи изследователи, които разграничават един SSRI от друг.

Фармакокинетика

Биотрансформацията на SSRIs се извършва в черния дроб и техните метаболити се елиминират през бъбреците. Ето защо, сериозни нарушения на функциите на тези органи са противопоказания за употребата на тези лекарства.

Пароксетин и флувоксамин се метаболизират до неактивни вещества. Флуоксетин по пътя на N-метилирането се метаболизира до норфлуоксетин, сертралин се метаболизира до дезметилсетратралин, а циталопрам - до дезметилциталопрам. Тези метаболити също блокират усвояването на серотонин.

Степента на екскреция на отделните лекарства в тази група е различна. Повечето SSRI имат дълъг полуживот (поне един ден), което им позволява да се прилагат веднъж на ден. Изключение е флувоксамин: той трябва да се приема два пъти на ден. Полуживотът на флувоксамин е 15 часа.

Флуоксетинът има най-дълъг полуживот от 1-3 дни след еднократна употреба и 4-6 дни след достигане на равновесна концентрация. Полуживотът на неговия активен метаболит, норфлуоксетин, е 4-16 дни; лекарството се появява като норфлуоксетин за 1 седмица. При такъв период на полуживот са необходими няколко седмици, за да се постигне стабилна концентрация и същия период за пълно елиминиране на лекарството от тялото след спиране на неговото приложение. Следователно, максималният клиничен ефект на флуоксетин може да настъпи няколко седмици след началото на приложението му и да продължи дълго време след неговото отмяна.

Дългият полуживот води до по-малък риск от отнемане в случай на внезапно спиране на флуоксетин.

Страничните ефекти на флуоксетин могат да продължат по-дълго от другите SSRI, като рискът от развитие на серотонинов синдром на фона на лекарствени взаимодействия също е по-висок. Освен това, фармакокинетиката на флуоксетин е нелинейна и увеличаването на дозата води до несъразмерно повишаване на кръвните нива на лекарството (както и увеличаване на дозата на пароксетин, което също има нелинейна фармакокинетика), съответно до непропорционално изразени клинични ефекти и същите непропорционално изразени прояви на странични ефекти.

Флувоксамин има лека нелинейна фармакокинетика, а циталопрам и сертралин се различават по линейна фармакокинетика.

Нивото на пароксетин (и вероятно флуоксетин) в по-голяма степен, отколкото други SSRIs, е повлияно от възрастта на пациента. При пациенти на възраст над 65 години, соматично заможни, нивото на неговата концентрация може да бъде 50–100% по-високо, отколкото при по-млади пациенти. Възрастовите разлики в нивата на концентрация на различни СИОПС са от голямо значение, тъй като пациентите в напреднала възраст често приемат сложни медицински предписания, а ефектът на СИОПС върху някои ензими на системата на цитохром Р450 зависи от концентрацията на лекарството.

Нивото на концентрация на флувоксамин в кръвта не зависи от възрастовите характеристики на пациента, но при жените концентрацията на това лекарство винаги е 40-50% по-висока, отколкото при мъжете. Нивото на концентрация на сертралин при мъже в младежка възраст е с 35% по-ниско, отколкото при млади жени и възрастни хора.

При терапевтични концентрации на SSRIs в кръвта няма ясна корелация между дозата на лекарството и клиничния отговор, т.е. увеличаването на дозата на лекарството не влияе значително на терапевтичния му ефект. Следователно, в повечето случаи не се извършва мониторинг на лекарството (измерване на концентрацията на лекарството в кръвта) по време на употребата на SSRIs. Има смисъл да се провежда преди всичко при пациенти със специфични особености на метаболизма - бавен или бърз процес на елиминиране, който причинява по-висока или по-ниска концентрация на лекарства в кръвта.

Всички лекарства от групата SSRI с висока активност се свързват с плазмените протеини (95-96% от флуоксетин, пароксетин и сертралин, циркулиращи в кръвта са в свързано състояние), което определя ниската ефективност на хемодиализата, за да се отстранят тези лекарства в случай на отравяне, предизвикано от предозиране.

Странични ефекти

Най-честите странични ефекти на SSRI са стомашно-чревни, като гадене, повръщане, диспепсия, коремна болка, диария и запек. Възможно и развитие на анорексия със загуба на тегло. Стомашно-чревните странични ефекти, особено гаденето, често се развиват на 1-вата и 2-та седмица от лечението и обикновено преминават бързо (докато страничните ефекти на централната нервна система, включително нарушения на съня, могат да продължат дълго време). Въпреки че SSRIs често причиняват умерена загуба на тегло с краткотрайна терапия с купиране, също така е известно за възможността за неговото увеличаване с дългосрочна поддържаща терапия от някои, но не всички, SSRIs.

Страничните ефекти на SSRIs включват също безсъние, влошаване на тревожност, главоболие, световъртеж, липса или загуба на апетит, физическа слабост, умора, сънливост, тремор, изпотяване, сексуална дисфункция (отслабване на либидото или потенцията, инхибиране (забавяне) на еякулацията или аноргазмия, фригидност ), екстрапирамидни нарушения (акатизия, остра дистония, паркинсонизъм и състояния, подобни на тардивна дискинезия), хиперпролактинемия (повишаване на пролактина), остеопороза.

Безсънието е един от най-честите странични ефекти на SSRIs, настъпващ в 20–25% от случаите. В проучвания, включващи използването на полисомнография, е налице намаляване на ефективността на съня на фона на SSRIs, увеличаване на броя на пълните или частичните събуждания.

Освен това са възможни раздразнителност, агресивност, раздразнителност и нервност, дисфория, инверсия на фазовия знак от депресия до мания или хипомания, или повишена честота и ускоряване на цикъла с образуването на „бърз цикъл”.

Често има случаи на така наречения апатичен синдром, предизвикан от SSRI - загуба на мотивация и емоционално притъпяване, което възниква, когато се приемат SSRI, които не са резултат от седация или симптом на депресия; този синдром е дозозависим в природата и обратим, когато се отменя, води до значително намаляване на качеството на живот при възрастни, социални затруднения и затруднения в ученето при юноши.

Възможни са също левкопения, тромбоцитопения, стомашно-чревно кървене, вътречерепен кръвоизлив (рискът от този страничен ефект е много нисък), повишен риск от слънчево изгаряне, повишен холестерол, неспецифични промени на ЕКГ. Редки странични ефекти на SSRIs са брадикардия, гранулоцитопения, гърчове, хипонатриемия, увреждане на черния дроб, серотонинов синдром, оток. Понякога приемането на SSRIs води до развитие на глаукома със затваряне под ъгъл.

SSRIs при късна бременност могат да имат тератогенен ефект. Когато се приемат, рискът от спонтанни аборти и преждевременно раждане също се увеличава, а рискът от ниско тегло при раждане се увеличава. Употребата на SSRIs през третия триместър на бременността е свързана с симптоми на отнемане при новородени, както и с повишен риск от белодробна хипертония. Твърди се, че приемането на пароксетин и флуоксетин през първия триместър на бременността увеличава риска от сърдечна недостатъчност на плода, въпреки че тези данни не винаги са потвърдени. Съществуват и доказателства, че приемането на инхибитори на обратното поемане на серотонин по време на бременност може да доведе до нарушаване на умственото развитие при децата, по-специално при аутистични смущения.

В първите дни на употребата на флуоксетин, както и, евентуално, на по-нататъшни етапи на лечение, могат да се наблюдават акатизия, главоболие, нарушена зрителна острота, алергични реакции, предимно кожни. Когато е използван флуоксетин, случаите на невролептичен малигнен синдром са наблюдавани изключително рядко.

Циталопрам в дози над 40 mg на ден може да предизвика промени в електрическата активност на сърцето, което нарушава ритъма, включително смъртоносната тахикардия на пируета (Torsade de Pointes). Този риск е особено голям за пациенти, които вече страдат от сърдечни заболявания, както и за пациенти с ниски нива на калиево въображаемо в кръвта.

Сексуална дисфункция

SSRIs може да предизвика различни видове сексуална дисфункция, като аноргазмия, еректилна дисфункция и намалено либидо. Сексуалните дисфункции се откриват в 30-50% от пациентите, получаващи СИОПС (според други данни - 25-73%), и са най-честата причина за неуспех при приема на тези лекарства. За много хора сексуалните функции се възстановяват след премахването на антидепресантите, но при някои пациенти сексуалните странични ефекти продължават за неопределено време след спиране на лекарството.

Пароксетин предизвиква статистически по-значимо ниво на сексуална дисфункция в сравнение с други антидепресанти в тази група. По-рядко, флувоксамин причинява сексуална дисфункция.

Забавеният оргазъм или липсата на оргазъм е преобладаващият сексуален страничен ефект на SSRIs. Следващата най-често срещана сексуална дисфункция е намаленото либидо; по-рядко срещани при лечението на тези лекарства оплаквания от еректилна дисфункция и намалена чувствителност на гениталните органи. Освен това са възможни и други сексуални странични ефекти: намаляване на сексуалното желание, ускорен оргазъм, увеличаване на продължителността на ерекцията и др.

Сексуалните странични ефекти на SSRIs са зависими от дозата, по-високите дози ги причиняват много по-често.

Има различни подходи за решаване на този проблем:

От друга страна, ефектът от SSRIs при забавяне на сексуалната възбуда може да се използва при лечението на преждевременна еякулация.

Риск от самоубийство

Няколко проучвания показват, че използването на SSRIs е свързано с по-висок риск от суицидно поведение при деца и юноши, а също и вероятно при млади хора. Например през 2004 г. Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) анализира клинични проучвания при деца с голямо депресивно разстройство и установи статистически значимо увеличение на риска от "възможни суицидни мисли и суицидно поведение" при приблизително 80%.

По-рядко проучванията са неубедителни.

Становището за това дали SSRI може да повиши риска от самоубийство при възрастни пациенти е спорно. Информацията за това е противоречива. Например, през 2005 г. е проведен мета-анализ на 702 рандомизирани контролирани проучвания, който включва повече от 87 000 пациенти (Fergusson et al.); този анализ показва значително увеличение на риска от суицидни опити - но не завършени самоубийства - при приемане на SSRI в сравнение с плацебо. От друга страна, авторите на мета-анализа на 277 РКИ, които включват 40 000 пациенти (Gunnell et al.), Не намериха никакви доказателства в полза на увеличаване на риска от самоубийства, когато приемат SSRIs.

Мета-анализ на 342 РКИ, включващи повече от 99 000 пациенти (Stone et al.) Показват, че употребата на антидепресанти е свързана с повишен риск от суицидно поведение при деца, юноши и млади хора.

Специалистите отбелязват, че SSRIs, подобно на трициклични антидепресанти, могат да доведат до поява или засилване на суицидни мисли и суицидни опити в ранните етапи на лечението; вероятно поради факта, че в началото на лечението представители на тази група лекарства могат да предизвикат възбуда и активиране. С отлагане на забележимо подобрение след започване на приема на антидепресанти, настроението остава ниско, чувството за вина и безнадеждността са ясно изразени, но енергията и мотивацията се подобряват, което може да доведе до увеличаване на суицидни тенденции. Подобна ситуация може да възникне при пациенти, които са развили акатизия или тревожност, причинени от приемането на някои СИОПС.

Akkathisia, която може да възникне в резултат на неблагоприятния ефект на SSRIs, може сама по себе си да предизвика повишен риск от самоубийство поради неговото трудно да се носят дискомфорт и тревожност, възбуда и импулсивност.

Трябва да се отбележи, че когато пациентът има мисли за самоубийство, силно е нежелателно да се използват антидепресанти със стимулиращ ефект, тъй като стимулиращите лекарства, които активират предимно психомоторната сфера, могат да допринесат за реализирането на суицидни намерения. Затова е желателно да се използват антидепресанти със седативно действие. Сред лекарствата от групата на SSRI, флуоксетинът е стимулиращ антидепресант. Някои автори приписват циталопрам на антидепресанти на балансирано действие, други - на антидепресанти-стимуланти. Няма консенсус за това коя от тези групи включва пароксетин.

Стимулиращият (както и успокоително) ефект на антидепресантите започва да се проявява в първите седмици на прием, за разлика от терапевтичния. Вълнението и безсънието, които могат да възникнат при приемането на СИОЗС поради стимулиращия ефект, могат да бъдат елиминирани чрез предписване на транквилизатор без прекъсване на антидепресанта.

Като цяло, рискът от самоубийство при назначаването на SSRIs е по-нисък, отколкото при назначаването на трициклични антидепресанти. Селективните инхибитори на обратното поемане на серотонина са по-малко опасни при предозиране за суицидни цели в сравнение с по-старите антидепресанти (TCAs, MAO инхибитори). Смъртните случаи при свръхдоза са по-чести при комбинирано използване на SSRI с други лекарства, особено трициклични антидепресанти.

Понякога се отбелязва, че SSRIs може да предизвика възбуда и суицидно поведение дори при здрави доброволци.

Мания и хипомания

Приемането на антидепресанти за SSRI може да доведе до маниакално състояние. Рискът от развитие на мания е особено характерен за флуоксетин, в по-малка степен - за пароксетин, но този риск е все още по-висок при пароксетин, отколкото при други членове на групата SSRI.

Като цяло, рискът от повлияване на инверсията (развитието на мания или хипомания) е характерен за антидепресанти от различни групи. Но при пациенти с униполарна депресия, инверсия на афекта се случва рядко, за разлика от пациенти с биполярно афективно разстройство, особено тип I (при биполярно разстройство II, тираризмът на този страничен ефект е междинен). При пациенти с биполярно афективно разстройство, антидепресантите могат също да причинят бърза цикличност, смесени състояния и да имат отрицателно въздействие върху хода на заболяването като цяло.

Трицикличните антидепресанти при биполярно афективно разстройство предизвикват мания или хипомания много по-често от антидепресанти от групата на SSRI. Употребата на SSRIs е свързана с нисък риск от повлияване на инверсия, която лесно може да бъде предотвратена от подобрители на настроението (антидепресанти не се препоръчват като монотерапия при пациенти с биполярно разстройство, те могат да се използват само като допълнение към стабилизаторите на настроението).

Честотата на отблъскване на афекта по отношение на антидепресанти от различни групи в научните публикации се различава, но все още три пъти превишението на честотата на фазовата промяна при използване на трициклични антидепресанти в сравнение с SSRIs е описано.

Преобладаващото мнозинство от специалистите са съгласни, че трицикличните антидепресанти за биполярно разстройство трябва да се предписват само в случай на значителна тежест на депресивните разстройства чрез кратък курс (и със сигурност в комбинация с литиеви или други стабилизатори на настроението). Предпочитат се антидепресанти от групата SSRI или бупропион.

От друга страна, има изследвания, които показват, че при пациенти с униполарна депресия, за разлика от биполярните, SSRI причиняват преход към мания или хипомания малко по-често от трицикличните антидепресанти.

Според някои доклади, децата и юношите са особено предразположени към развитие на мания, предизвикана от SSRI.

В редки случаи обратното въздействие може да се появи като следствие от премахването на антидепресанта. Най-често началото на манията се наблюдава поради отмяна на трициклични антидепресанти (при пациенти, страдащи от униполарна депресия) и поради отмяна на SSRIs (при пациенти, страдащи от биполярна депресия).

Синдром на анулиране

Рискът от синдром на отнемане е характерен за различни групи антидепресанти (SSRIs, MAO инхибитори, трициклични антидепресанти) и може да включва както соматични, така и психични симптоми. Синдромът на отказ от СИОПС може да се появи през първите няколко дни след прекратяване на лекарството и спонтанно изчезва в рамките на няколко седмици.

За SSRIs с кратък полуживот (пароксетин и други), развитието на по-тежък синдром на отнемане е характерно, отколкото за SSRIs с дълъг полуживот (флуоксетин и други). При пациенти, получаващи SSRI с дълъг полуживот, развитието на реакции на отнемане може да се забави.

Премахването на пароксетин най-често води до този синдром в сравнение с други СИОЗС. отнемането на флуоксетин или сертралин го причинява значително по-рядко.

Синдромът на анулиране на SSRI в някои случаи може да включва симптоми като замаяност, умора, слабост, главоболие, миалгия, парестезия, гадене, повръщане, диария, нарушения на зрението, безсъние, тремор, нестабилност на походката, раздразнителност, астения, тревожност апатия, кошмари, нервност, възбуда, промени в настроението, двигателни нарушения, мания или хипомания, пристъпи на паника, грипоподобни симптоми, аритмии. Заслужава да се отбележи, че няма разлики в проявите на синдрома на отнемане между пациенти, страдащи от депресия и пациенти, страдащи от тревожни разстройства.

В случай на тежки прояви на синдрома на отнемане се препоръчва да се възобнови употребата на антидепресант с последващо постепенно намаляване на дозата в зависимост от поносимостта.

За предотвратяване на синдрома на отнемане (както и за предотвратяване на рецидив на депресия) е желателно антидепресантите да се отменят постепенно, с последователно намаляване на дозата за най-малко 4 седмици. Ако се наблюдава отнемане или ако лекарството е взето за 1 година или повече, периодът на намаляване на дозата трябва да бъде по-дълъг.

Употребата на SSRIs по време на бременност (както и трициклични антидепресанти) може да доведе до симптоми на отнемане при новородени; честотата на синдрома в тези случаи е неизвестна.

През 2012 г. е публикувана статия в списанието Addiction, в която се посочва сходството между синдрома на премахване на SSRIs и синдрома на отнемане на бензодиазепините; Според авторите на статията би било погрешно да се говори за тези реакции като компонент само на синдрома на зависимостта на бензодиазепините, а не на антидепресантите от групата SSRI.

Лекарствени взаимодействия

Взаимодействия с други лекарства, когато приемат SSRIs, са свързани с тяхната способност да повлияват изоензимите цитохром P450. Комбинираната употреба с други лекарства е един от основните рискови фактори за нежеланите ефекти на антидепресантите от тази група. Съществува висок риск от лекарствени взаимодействия при приемането на флуоксетин, който взаимодейства с четири вида изоензими на цитохром Р450: 2 D62, C9 / 10.2 C19 и 3 A3 / 4 - и флувоксамин, които взаимодействат с изоензимите 1 A2, 2 C19 и 3 A3 / 4. Пароксетинът също е мощен инхибитор на чернодробните ензими. Сертралин е по-малко проблематичен в това отношение, въпреки че неговият ефект върху ензимното инхибиране е зависим от дозата; Циталопрам и есциталопрам са относително безопасни.

SSRIs не трябва да се комбинират с МАО-инхибитори, тъй като това може да предизвика тежък серотонинов синдром.

Когато се предписват ТСА заедно със СИОПС, трицикличните антидепресанти трябва да се използват в по-малки дози и да се следи плазмените им нива, тъй като тази комбинация може да доведе до повишени нива на ТСА в кръвта и повишен риск от токсичност.

Комбинираната употреба на SSRIs и литиеви соли усилва серотонергичните ефекти на антидепресантите, както и повишава страничните ефекти на литиевите соли и променя тяхната концентрация в кръвта.

SSRIs могат да подобрят екстрапирамидните странични ефекти на типичните антипсихотици. Флуоксетин и пароксетин са по-склонни от други SSRI да предизвикат повишаване на нивото на типичните антипсихотици в кръвта и съответно да увеличат техните странични ефекти или токсичност. Концентрацията на много атипични антипсихотици в кръвта също се увеличава, когато се приемат SSRIs.

Циметидин може да доведе до инхибиране на метаболизма на SSRI, повишаване на концентрацията им в кръвта с увеличаване на тяхното основно действие и странични ефекти.

SSRIs повишават плазмените концентрации на бензодиазепин.

Варфарин в комбинация със SSRIs води до увеличаване на протромбиновото време и повишено кървене.

Докато приемате аспирин или други нестероидни противовъзпалителни средства, както и антикоагуланти и антиагреганти с SSRIs, рискът от стомашно-чревно кървене се увеличава. Анестетичните групи от нестероидни противовъзпалителни средства (аспирин, ибупрофен, напроксен) могат да намалят ефективността на SSRIs:

В комбинация с алкохол или седативни, хипнотични лекарства, SSRIs води до увеличаване на инхибиращия ефект на седативни хипнотици и алкохол върху централната нервна система с развитието на нежелани ефекти.

Серотонинов синдром

Това е рядък, но потенциално смъртоносен страничен ефект на антидепресанти, който може да настъпи при комбинирано приложение на SSRI с някои други лекарства, които влияят на нивото на серотонин в ЦНС (особено антидепресанти със серотонергично действие). Рискът от развитие на серотонинов синдром е най-висок при комбинираното използване на SSRIs и MAO инхибитори.

Клиничните прояви на серотонинов синдром включват симптомите на три групи: психични, автономни и нервно-мускулни заболявания. Може да има възбуда, тревожност, маниен синдром, халюцинации, делириум, объркване, кома. Симптомите на автономна дисфункция включват коремна болка, диария, повишена температура (от 37-38 ° C до 42 ° и повече), главоболие, сълзене, разширени зеници, бързо сърцебиене, бързо дишане, колебания в кръвното налягане, втрисане, повишено изпотяване, Невромускулните заболявания включват акатизия, гърчове, хиперрефлексия, координационни нарушения, миоклонус, очни кризи, опистотон, парестезии, мускулна ригидност, тремор.

Тежките усложнения на серотониновия синдром са сърдечносъдови нарушения, DIC, рабдомиолиза, миоглобинурия, бъбречна, чернодробна и мултиорганна недостатъчност, метаболитна ацидоза.

В допълнение към комбинирането на МАО инхибитори със SSRIs, комбинацията от следните лекарства със SSRIs може да доведе до серотонинов синдром:

  • кломипрамин, амитриптилин, тразодон, нефазодон, буспирон
  • S-аденозилметионин (SAM, Heptral), 5-хидрокситриптофан (5-HTP, триптофан) - непсихотропни лекарства, които имат антидепресантни ефекти
  • билкови антидепресанти, съдържащи жълт кантарион
  • стабилизатори на настроението: карбамазепин, литий
  • леводопа
  • лекарства против мигрена
  • опиоидни аналгетици (по-специално, трамадол, меперидин)
  • анти-студени средства, съдържащи декстрометорфан
  • лекарства, повлияващи метаболизма на SSRIs (CYP2D6 и CYP3A4, инхибиращи изоформите на цитохром Р450)

Има отделни доклади за появата на серотонинов синдром с монотерапия със СИОПС в началото на курса на лечение, с рязко увеличаване на дозата или интоксикация с това лекарство.

За предотвратяване на серотонинов синдром е необходимо да се ограничи употребата на серотонинергични лекарства в комбинирана терапия. Трябва да се поддържат две седмици между отмяната на SSRI и предписването на други серотонинергични лекарства, както и между отмяната на флуоксетин и предписването на други SSRI. Между прекъсването на лечението с флуоксетин и назначаването на необратим МАО-инхибитор е необходима разлика от поне пет седмици, при пациенти в напреднала възраст най-малко осем. Когато се прехвърля от необратимо IMAO към SSRI, трябва да се запази почивка от четири седмици; когато прехвърлянето от моклобемид на SSRIs, 24 часа е достатъчно.

При появата на серотонинов синдром първото и основно събитие е премахването на всички серотонинергични лекарства, което при повечето пациенти води до бързо намаляване на симптомите в рамките на 6-12 часа и до пълното им изчезване през деня. Други необходими дейности са симптоматична терапия и персонализирана грижа. В тежки случаи, назначаването на антагонисти на серотонин (ципрохептадин, метисергид); детоксикационна терапия и други дейности, насочени към поддържане на жизнените функции: понижаване на телесната температура, изкуствена вентилация на белите дробове, понижаване на кръвното налягане по време на хипертония и др.

обезпечителни мерки

SSRI се използват с повишено внимание при пациенти с епилепсия (необходимо е внимателно проследяване; с развитието на припадъци, лекарството се отменя), докато провеждането на електроконвулсивна терапия (забавяне на гърчовете е описано на фона на флуоксетин), със сърдечносъдови заболявания, с кърмене (назначете ако има ясни индикации за това: има случаи на нежелани реакции при бебета) и по време на бременност.

Трябва да се има предвид, че използването на SSRIs е свързано с повишен риск от кървене (особено при възрастни хора, като се вземат други лекарства, които разрушават чревната лигавица или нарушават кръвосъсирването). По-специално, необходимо е да се обмисли назначаването на гастропротективни лекарства при възрастни хора, като се използват нестероидни противовъзпалителни средства или аспирин. Бъдете предпазливи при предписването на SSRIs при пациенти, подложени на операция, както и при пациенти с нарушена хемостаза.

Антидепресантите от групата SSRI, макар и незначително, могат да повлияят на концентрацията и координацията (например, при шофиране).

Противопоказания

Маниакални състояния, свръхчувствителност към лекарството, едновременно лечение с МАО-инхибитори, епилепсия, бременност и кърмене. Флуоксетинът също е нежелателен, когато в историята на манията присъства мания, предизвикана от антидепресанти.

Флуоксетин е противопоказан при тежка бъбречна недостатъчност, пароксетин и циталопрам при тежка бъбречна недостатъчност могат да се използват само в намалени дози. При чернодробни заболявания не трябва да се използва сертралин, а флуоксетин и циталопрам трябва да се използват само в намалени дози.

Пароксетин е противопоказан при пристъпи на глаукома.

При пациенти, които се характеризират с повишен риск от стомашно-чревно кървене, докато получават СИОПС (старост или анамнеза за стомашно-чревно кървене), употребата на циталопрам трябва да се избягва.

SSRIs не трябва да се използват за алкохолно отравяне, психотропни лекарства и други лекарства.

критика

Въпреки че много изследователи смятат, че хипотезата за серотонин е вярна, тя често се критикува: заявява се, че няма строги научни доказателства за тази хипотеза. Според критиците, съвременните изследвания на невронауката не са дали възможност да се потвърди предположението, че депресията се основава на дефицит на серотонин в централната нервна система. Няма съмнение, че антидепресантите от групата на SSRI инхибират обратното поемане на серотонин, но значимостта на този факт за подобряване на психичното състояние на пациентите е поставена под въпрос. Независимо от това, тезата, че СИОПС коригират неврохимичния дисбаланс, все още се използва широко от производителите в тяхната реклама и има силно въздействие върху потребителя.

Макар в медиите да е широко разпространено мнението, че дефицитът на серотонин причинява депресия, авторите на академичните трудове по психиатрията са много по-скептични по отношение на това.

Данните от някои клинични проучвания показват възможна връзка между приема на пароксетин, флуоксетин, сертралин и появата на враждебност, агресивни действия, суицидни действия.

Случаи на самоубийство и други видове агресивно поведение са станали широко известни в Съединените щати на фона на флуоксетин (прозак) и правни действия срещу фармацевтичната компания Eli Lilly and Company в това отношение. Общо 70 дела са заведени срещу Ели Лили. Във всички случаи се твърди, че преди приемането на това лекарство пациентите не се чувстват самоубийствено. Вътрешните документи на компанията показват, че дълго време Ели Лили е прикривала информация за самоубийствата поради употребата на Прозак по време на клинични проучвания и ги е обяснила за предозиране или депресия. До 2000 г. размерът на компенсацията във връзка с Prozac достигна 50 милиона долара.

Според СЗО, пациентите, приемащи пароксетин, са по-тежки в сравнение с пациентите, приемащи други антидепресанти, проблемът с анулирането. GlaxoSmithKline - компания, която произвежда пароксетин - отдавна отрече проблема с употребата на този наркотик. През 2002 г. FDA издаде предупреждение и Международната федерация на асоциациите на фармацевтичните производители обяви на американската телевизия, че GlaxoSmithKline е виновен за подвеждането на обществеността за пароксетин.

Материалите на Би Би Си (2002) посочват, че приемането на сероксат (пароксетин) може да доведе до силно безпокойство, агресивни прояви, самонараняване и самоубийство, пристрастяване и тежък синдром на отнемане. По-конкретно, според резултатите от съдебното заседание в американския щат Уайоминг, е признато, че сероксатът е основната причина за смъртта на четирима души (убийството на трима членове на семейството му от Доналд Шел и неговото самоубийство). Свидетелствата по делото бяха дадени от известния психиатър Дейвид Хили.

Както е отбелязано в програмата на BBC, изтеглянето на пароксетин може да бъде толкова устойчиво, че постепенното намаляване на дозата може да бъде изключително бавно. Установено е, че според резултатите от собственото проучване на GlaxoSmithKline, синдромът на отнемане се наблюдава при повечето здрави доброволци, които са приемали пароксетин.

След предаването на Би Би Си за пароксетин създателите на програмата получиха 1374 писма от зрители, най-вече пациенти. Много от тях се занимават с актове на насилие или самонараняване, възникнали в началото на лечението с това лекарство или веднага след увеличаване на дозата. Както отбелязва David Healy, A. Herxheimer, D. B. Menkes (2006), тези данни не могат да се разглеждат като отделни съобщения, тъй като анализът ясно показва връзката на тези действия с дозата; в допълнение, самооценките на актове на насилие са били предоставяни от пациенти, които преди това не са били склонни към агресивни действия; тези данни са в съответствие и с анализа на докладите за актове на насилие по време на употребата на пароксетин, предоставен от британската организация MHRA (Регулаторна агенция за лекарствените продукти и продуктите на здравеопазването) от лекари от 1991 до 2002 г.

Като цяло срещу компанията бяха заведени няколко десетки съдебни дела. Адвокатите на засегнатите страни успяха да получат достъп до вътрешната документация на компанията и заключиха, въз основа на своето проучване, че GlaxoSmithKline още през 1989 г. е имало информация за осемкратно увеличение на риска от самоубийство, докато взема своите наркотици.

В статията си, публикувана в списание BMJ през 2015 г., Дейвид Хили нарича хипотезата за серотонин „мит“, който се разпространява в обществото поради активното желание на фармацевтичните компании и психиатрите да пускат на пазара антидепресанти от групата SSRI, чийто терапевтичен ефект не е доказан. Healey отбелязва, че SSRIs са неефективни при тежка суицидна депресия, която очевидно се характеризира с излишък на кортизол, а не с липса на серотонин.

Публикацията на Healy предизвика редица възражения - по-специално статията на Alexander Langford бе публикувана в същото списание, в което се казва, че психиатрите не са мързеливи редуктори, както Healy възнамерява да ги представи: те добре знаят, че механизмите на антидепресантите не са напълно известни, но Въпреки това, антидепресанти работят и механизмът на тяхното действие може да бъде разнообразен. Лангфорд подчертава, че антидепресантите на SSRI са станали толкова чести в клиничната практика не поради предполагаемия заговор на лекари и фармацевти, а поради по-добър (в сравнение с TCA) профил на страничните ефекти и ниска токсичност при предозиране.

Систематичен преглед на 29 публикувани и 11 непубликувани клинични проучвания (автори на прегледа - C. Barbui, T. Furukawa, A. Cipriani, 2008) показват, че пароксетин не надвишава плацебо по отношение на общата ефикасност и поносимостта на лечението. Тези резултати не са нарушени чрез селективен подбор на публикувани изследвания.

Книгата на известния американски психолог Ървинг Кирш, новите лекарства на императора: унищожаването на антидепресантния мит (Новите лекарства на императора: взривяване на антидепресантния мит от Ървинг Кирш), описва резултатите от преглед на проучвания, получени от Американската администрация по храните и лекарствата. средства (FDA - US Food and Drug Administration) - включително проучвания, резултатите от които бяха задържани от фармацевтичните компании, тъй като тези резултати бяха отрицателни.

Kirsch прегледа данните от клиничните проучвания, предоставени от FDA за предварително одобрение на шестте най-широко използвани антидепресанти, включително представители на Prozac (флуоксетин), Paxil (paroxetine), золофт (сертралин) и селекс (Citalopram) групи на SSRI. Общо има 42 клинични проучвания на 6 лекарства. Според Кирш резултатите от повечето от тях се оказаха отрицателни.

След като анализира тези изследвания, Кирш отбелязва, че разликата между лекарствата и плацебо е средно само 1,8 точки по скалата на Хамилтон - разлика, макар и статистически значима, но клинично безсмислена; освен това, тези резултати са почти еднакви за всичките шест лекарства. Въпреки това, тъй като проучванията с положителни резултати бяха широко публикувани и проучванията с отрицателни резултати бяха скрити, обществеността и здравните работници стигнаха до заключението, че тези лекарства са високо ефективни антидепресанти.

Според мета-анализ, проведен от Ървинг Кирш и съавтори, разликата между антидепресанти и плацебо постига клинично значение само при много тежка депресия.

Кирш обърна внимание на факта, че някои лекарства, които не са антидепресанти (опиати, успокоителни, стимуланти, билкови лекарства и др.), Имат същия ефект върху депресията като антидепресанти. Установявайки, че почти всяко хапче за странични ефекти е малко по-ефективно при лечение на депресия, отколкото инертно плацебо, Кирш предположи, че наличието на странични ефекти позволява на пациентите, участвали в проучванията, да предполагат, че получават активно лечение, а не плацебо, предположение, потвърдено от интервюта с пациенти и лекари, в някои случаи доведе до подобрение на състоянието. Очевидно причината за факта, че антидепресантите изглежда работят по-добре при лечение на тежка депресия, отколкото в по-тежките случаи е, че пациентите с тежки симптоми е вероятно да получават по-високи дози и съответно да получат повече неблагоприятни ефекти. ефекти.

Резултатите от мета-анализа, извършен от Кирш, предизвикаха широк отговор и бяха обсъдени както в научни списания, така и в популярни медии.

В друг аспект от И. Кирш, известен журналист Робърт Уитакър, автор на Анатомия на епидемия: Стимуланти, психотропни лекарства и бум на невероятните психични разстройства в САЩ, който спечели Асоциацията за журналистически и издателски изследвания за 2011 г. Разследващата журналистика през 2010 г. (както отбелязват представители на Асоциацията, „тази книга е задълбочен анализ на медицински и научни публикации, богати на убедителни кратки примери”). Според Уитакър използването на психотропни лекарства е това, което кара пациентите с диагнози депресия, шизофрения и други психични разстройства да започнат да развиват “химически дисбаланс”.

Уитакър отбелязва, че броят на хората с увреждания с психични разстройства се е увеличил значително от средата на 50-те години на ХХ век - от времето, когато започнаха да се използват психотропните лекарства - и психичните заболявания често започнали да придобиват хроничен курс. Причината за това, според Уитакър, е в ефектите на лекарствата върху невротрансмитерите: по-специално, когато антидепресанти от групата на SSRI увеличават нивата на серотонин в синапсите, това води до компенсаторни промени (въз основа на отрицателна обратна връзка). В отговор на високите нива на серотонин, невроните, които го освобождават (пресинаптичните неврони) започват да го отделят по-малко, а постсинаптичните неврони стават нечувствителни към него.

След няколко седмици прием на психотропни лекарства компенсаторните усилия на мозъка стават неефективни и се появяват странични ефекти, които отразяват механизма на действие на лекарствата. Например, SSRIs може да предизвика епизоди на мания поради излишък на серотонин. Тъй като се появяват странични ефекти, те често се лекуват с други лекарства, а много пациенти получават коктейл от психотропни лекарства, предписани за коктейл от диагнози (предписване на “стабилизатори на настроението” за диагностициране на биполярно афективно разстройство и др.).

В резултат на това при продължителна употреба на психотропни лекарства се наблюдават дългосрочни промени във функционирането на невроните. Според Уитакър изтеглянето на наркотици е изключително трудно, защото, когато престанат да приемат, компенсаторните механизми остават без опозиция. Ако антидепресантът от групата SSRI престане да приема, нивото на нивата на серотонин спада бързо, тъй като пресинаптичните неврони не го освобождават в нормални количества, а постсинаптичните неврони вече нямат достатъчно рецептори за него. (По същия начин нивата на допамин могат да се повишат, когато антипсихотичните лекарства бъдат отменени.)

Всички тези фактори, смята Уитакър, водят до ятрогенна (т.е. непреднамерено медицинско определена) епидемична мозъчна дисфункция.

В началото на 90-те години известният американски психиатър, автор на много научни статии, книги и статии, издател, член на Американската психиатрична асоциация, Питър Бреггин, предложи проблеми в методологията за изследване на селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин. Още през 1991 г. в книгата си „Моят отговор на прозак“ (английски говорим за прозак) той твърди, че приемането на прозак причинява насилие, суицидни мисли и маниакални състояния. Бреггин разработи тази тема в много следващи книги и статии във връзка с всички нови антидепресанти. През 2005 г. Агенцията по храните и лекарствата на САЩ започна да изисква черна рамка да бъде приложена към опаковката на антидепресанти за SSRIs с предупреждение за връзката с употребата на лекарството със самоубийствено поведение при деца. По-късно това предупреждение се разпространи и при млади хора (в САЩ от 18 до 21 години). Също така, както и споменатите черни рамки, се появиха нови общи предупреждения. Те посочиха много други негативни ефекти, първоначално идентифицирани от Бреггин в книгата си „Отровна психиатрия“: Дирекция „Контрол на качеството на храните и лекарствата“ подчертава „враждебността“, „раздразнителността“ и „маниакалните състояния“ ". През 2006 г. тя разшири предупрежденията за възрастни потребители на пароксетин. Службата е предприела тези мерки едва 15 години след като Бреггин е написал по тази тема.

Бреггин също твърди, че антидепресантите нямат действително терапевтичен ефект и че впечатлението, че те работят, се създава от плацебо ефекта, а в някои случаи и от временно облекчение поради еуфорията, която причиняват, или емоционалното изравняване.

За разлика от книгата на Бреггин „Отговорът ми на прозак“, която беше пренебрегвана от пресата след издаването, книгата „Бумеранг прозак“ (английски прозак), критична работа за SSRI на психиатър от Харвард Джоузеф Гленмюлен получи широко отразяване в медиите. Бреггин изрази недоволство от това в следващата си книга „Книгата за антидепресанти:

Научният анализ, направен от Glenmühlen през 2000 г. за това как SSRIs може да предизвика самоубийствени намерения, насилие и други отклонения в поведението, са в общи линии същите като анализа в по-ранните ми подробни аналитични проучвания... стотици мои речи в медиите и в моите показания в съдебни дела, до които Glenmülllen също имаше достъп. Освен това, Гленмюлен интервюира моята съпруга и съавтор на моята работа, Джинджър Бреггин, за да предостави материал за неговата книга; изпратихме му научни статии от нашата колекция, които той не можеше да получи по друг начин. За наше разочарование, в книгата си Гленмюлен буквално изключва нашето участие, никога не споменавам моето авторство на много от идеите, които той насърчава и не признава моите резултати...

Въпреки това книгата му е много полезна… ”Гленмюлен не отговори на твърденията на Бреггин, което не им попречи да говорят на годишната конференция (в Куинс, Ню Йорк, 2004 г.) на Международния център за изследвания в психиатрията и психологията. Бреггин все още дава висока оценка на работата на Гленмюлен.

През 2002 г. Бреггин е бил нает като експерт на един от оцелелите в клането в училището в Колумбън в случай, в който се е противопоставил на производителите на антидепресанта флувоксамин (Luvox). В своето изказване Бреггин отбеляза: "... Ерик Харис [един от убийците] страда от афективно разстройство, причинено от приемането на психотропно лекарство (по-специално Luox), с депресивни и маниакални прояви, достигнали психотично ниво с актове на агресия и самоубийство."

По време на следкланичния анализ, взет от Ерик Харис, съдържанието на флувоксамин е открито в кръвта му на терапевтично ниво. По-рано, Харис също взе друг антидепресант, предписан от лекаря си - сертралин (золофт). П. Бреггин твърди, че едно или и двете от тези лекарства могат да причинят действия, извършени от Харис, и че страничните ефекти на тези лекарства включват повишена агресивност, липса на съжаление и съжаление, деперсонализация и маниакални състояния. Според The ​​Denver Post съдията изрази недоволство от изявленията на експертите. В крайна сметка делото бе прекратено при условие, че производителите на делото дарят 10 000 долара на Американското общество за борба с рака.

Пол Ендрюс, еволюционен биолог от университета Макмастър, съавтор и публикуван в списание Frontiers in Psychology (2012), отбелязва, че отбелязва голямото еволюционно значение на серотонина и неговата роля в поддържането на хомеостазата на тялото, че серотонинът регулира много жизнени процеси (растеж) и нервна смърт, активиране на тромбоцитите и съсирване на кръвта, телесна температура, храносмилане и чревна работа, електролитен баланс, репродуктивна функция и т.н.) и че приемането на антидепресанти може да доведе до много неблагоприятни ефекти върху здравето, докато терапевтичната им ефективност при лечението на депресия е умерена. Според П. Андрюс проучванията, които твърдят, че доказват, че антидепресантите стимулират неврогенезата, са под въпрос; напротив, има доказателства, че те причиняват апоптоза. Поради тяхната много умерена ефективност, антидепресантите в случай на продължително лечение увеличават податливостта към депресия при пациенти, дължащи се на компенсаторни процеси, настъпващи поради дългосрочните ефекти на тези лекарства върху нивата на серотонин.

Според Пол Андрюс тримесечният риск от рецидив при пациенти, приемащи плацебо, е само 21,4%, докато рискът от прекъсване на антидепресанта е 43,3% (за SSRIs), 47,7% (за SSRI), 55,2% (за трициклични антидепресанти), 61,8% (за флуоксетин) и 75,1% (за МАО). Пол Андрюс посочва също данни от проучване във Великобритания (Copeland et al., 2011), което включва пациенти на възраст над 65 години (средна възраст 75 години): рискът от смърт през годината е 7,04% за хората, които не приемат антидепресанти, 8.12% - за лица, приемащи антидепресанти от групата на ТСА, 10.61% - за лица, приемащи СИОПС, 11.43% - за вземане на други антидепресанти.

Питър Готше, един от основателите на Cochrane Collaboration, професор по дизайн и анализ на клиничните изследвания в Копенхагенския университет, автор на над 70 статии в водещи медицински списания, като например British Medical Journal и The Lancet, твърди, че проблемът със зависимостта от SSRIs е също толкова сериозен отколкото преди - зависимост от бензодиазепини, а преди тях - от барбитурати. Той споменава, че намаляването на приема на бензодиазепин с повече от 50% е компенсирано от подобно увеличение на продажбите на SSRIs и че SSRIs се използват за почти всички от същите условия като бензодиазепините: лекарите са станали удобни да заявят, че много от симптомите, които преди това се дължат на тревожни разстройства, са наистина представляват проява на депресия и поради това препоръчват SSRIs на същите пациенти. В резултат на това милиони пациенти станаха пристрастени към наркотици от тази група. Според Goetsche, симптомите, произтичащи от рязкото прекратяване на SSRIs, са най-често симптомите на депресия без рецидив, aabstinentii. Той обвинява фармацевтичните компании, че упорито мълчат за фактите за зависимост от СИОПС, включително пренебрегвайки най-ранните проучвания, които показват, че дори здрави доброволци се пристрастяват само след няколко седмици на тези лекарства.

Goetsche също обвинява британския регулатор на лекарства за изкривяване на данните за реакциите на SSRI отмяна: анализ на съобщенията за нежелани събития, проведени от независими изследователи, показа, че симптомите на отнемане са класифицирани като леки в 60% от случаите и толкова тежки в 20% от случаите от същия британски регулатор обявиха пред обществеността, че са леки. До 2003 г. британският регулатор на лекарства твърди, че SSRI не са пристрастяващи, но през същата година СЗО публикува доклад, в който се посочва, че три лекарства от групата SSRI (флуоксетин, пароксетин и сертралин) са сред първите 30 лекарства с най-висок потенциал за лекарствена зависимост, досега.

Едно внимателно контролирано кохортно изследване на пациенти, страдащи от депресия (автори на публикацията - C. Coupland, P. Dhiman, R. Morriss и др., BMJ), на възраст над 65 години, показаха, че SSRI по-често водят до отрицателни последици (включително повишени) смъртност), отколкото по-старите антидепресанти или липсата на лечение.


Следваща Статия
FSH анализ - какво е това при жените?