Методи за изследване на ларинкса


Ларинкса се намира на предната повърхност на врата под хиоидната кост. Неговите граници се определят от горния край на щитовидния хрущял до долния край на крикоидата. Размерът и местоположението на ларинкса зависи от пола и възрастта. При деца, млади хора и жени ларинксът е по-висок от този на възрастните хора.

При изследване на зоната на ларинкса на пациента се предлага да се вдигне брадичката и да се погълне слюнката. В този случай ларинксът се придвижва отдолу нагоре и от върха към дъното, очертават се контурите на неговата и на щитовидната жлеза, която се намира малко под ларинкса. Ако поставите пръстите си върху областта на жлезата, тогава в момента на поглъщането, щитовидната жлеза се движи заедно с ларинкса, неговата консистенция и размерът на провлака са ясно определени.

След това се усещат ларинкса и хиоидната кост, ларинксът се измества встрани. Обикновено има характерна криза, която липсва по време на туморни процеси. Донякъде накланяйки главата на пациента напред, опипвайки лимфните възли, разположени по предната и задната повърхност на мишлеците на носовата част, под-долночелюстната, надключичната и субклавиалната области, областта на тилната мускулатура. Те отбелязват техния размер, подвижност, последователност, болка. Нормалните лимфни жлези не се откриват.

След това продължете да инспектирате вътрешната повърхност на ларинкса. Извършва се чрез непряка ларингоскопия, използвайки ларингеално огледало, загрято на пламък на спиртна лампа и вкарано в кухината на орофаринкса под ъгъл 45 ° спрямо въображаемата хоризонтална равнина, огледалната повърхност надолу.

Огледалото се нагрява така, че издишаната въздушна пара не се кондензира върху огледалната повърхност на огледалото. Степента на загряване на огледалото се определя чрез докосване на пациента, като при изследване на ларингеалната област се предлага на пациента да повдигне брадичката и да погълне слюнката. В този случай ларинксът се придвижва отдолу нагоре и от върха към дъното, очертават се контурите на неговата и на щитовидната жлеза, която се намира малко под ларинкса.

Ако поставите пръстите си върху областта на жлезата, тогава в момента на поглъщането, щитовидната жлеза се движи заедно с ларинкса, неговата консистенция и размерът на провлака са ясно определени. След това се усещат ларинкса и хиоидната кост, ларинксът се измества встрани. Обикновено има характерна криза, която липсва по време на туморни процеси. Донякъде накланяйки главата на пациента напред, опипвайки лимфните възли, разположени по предната и задната повърхност на мишлеците на носовата част, под-долночелюстната, надключичната и субклавиалната области, областта на тилната мускулатура.
Те отбелязват техния размер, подвижност, последователност, болка. Нормалните лимфни жлези не се откриват.

След това продължете да инспектирате вътрешната повърхност на ларинкса. Извършва се чрез непряка ларингоскопия, използвайки ларингеално огледало, загрято на пламък на спиртна лампа и вкарано в кухината на орофаринкса под ъгъл 45 ° спрямо въображаемата хоризонтална равнина, огледалната повърхност надолу.

Огледалото се нагрява така, че издишаната въздушна пара не се кондензира върху огледалната повърхност на огледалото. Степента на нагряване на огледалото се определя чрез докосване до задната повърхност на лявата ръка на изследователя. От пациента се иска да отвори устата си, да изпъне езика си и да диша през устата си.

Лекарят или самият пациент държи върха на езика, увит с марлена салфетка с палеца и средните пръсти на лявата ръка и леко го издърпва навън и надолу. Указателният пръст на проверителя е разположен над горната устна и лежи върху преградата на носа. Главата на обекта е леко наклонена назад. Светлината от рефлектора е постоянно насочена точно към огледалото, което се намира в орофаринкса, така че задната му повърхност може да бъде напълно затворена и да избута малкия език, без да докосва задната стена на гърлото и корена на езика.

Както и при задната риноскопия, за подробен преглед на всички части на ларинкса е необходимо светлинно разклащане на огледалото. Коренът на езика и езиковата амигдала се изследват последователно, определят се степента на отваряне и съдържанието на вирусите;

Обикновено, лигавицата на ларинкса е розова на цвят, лъскава, влажна. Гласовите гънки са бели с гладки свободни ръбове. Когато пациентът издава продължителен звук “и”, крушовидните синуси са разположени странично на скапуларно-нагиналните гънки и се забелязва подвижността на ларингеалните елементи. Гласовите гънки са напълно затворени. Зад гръбначния хрущял е входът на хранопровода. С изключение на епиглотиса, всички елементи на ларинкса са сдвоени и тяхната подвижност е симетрична.

Над гласовите гънки са леки кухини на лигавицата - това е входът към ларингеалните вентрикули, разположени в страничните стени на ларинкса. На дъното им има ограничени натрупвания на лимфоидна тъкан. При провеждане на индиректна ларингоскопия понякога възникват трудности. Един от тях се дължи на факта, че късата и дебела врата не позволява достатъчна степен на накланяне на главата. В този случай помага да се изследва пациентът в изправено положение. С къса юзда и дебел език не може да улови върха му. Следователно е необходимо езикът да се фиксира отвъд неговата странична повърхност.

Ако по време на непряка ларингоскопия трудностите са свързани с повишен фарингеален рефлекс, се прибягва до анестезия на фарингеалната лигавица.

Методите на ендоскопските изследвания стават все по-чести в клиничната и амбулаторната практика. Употребата на ендоскопи е значително разширила способността на оториноларинголога да диагностицира заболявания на носната кухина, параназалните синуси, фаринкса и ларинкса, тъй като позволява атравматично изследване на естеството на промените в различни УНГ органи, както и извършване на определени хирургически интервенции.

Ендоскопското изследване на носната кухина с използване на оптика е показано в случаите, когато информацията, получена от традиционната риноскопия е недостатъчна поради развиващия се или развит възпалителен процес. За изследване на носната кухина и околоносовите синуси се използват комплекти от твърди ендоскопи с диаметър 4, 2,7 и 1,9 mm, както и фиброендоскопи от Olimpus, Pentax и др. анестезия, обикновено 10% разтвор на лидокаин.

В изследването се разглежда вестибула на носната кухина, средния носен проход и мястото на естествените отвори на параназалните синуси, а след това и горния носов проход и обонятелния прорез.

Директна ларингоскопия се извършва в положението на пациента, било то седнало или лежащо, в случаи на затруднено извършване на непряка ларингоскопия. Амбулаторно, най-често се прави преглед по време на седене с ларингоскоп или фиброларингоскоп.

За да се извърши директна ларингоскопия, е необходимо да се извърши анестезия на фаринкса и ларинкса. Когато анестезията се придържа към следната последователност. Първо, дясната предна част на палатинските арки и дясната палатинена сливица, мекото небце и малкия жлеб, лявата палатинна арка и левият палатинов сливик, долният полюс на левия палатинов сливик, задната стена на фаринкса са намазани с Ватничка. След това, с помощта на непряка ларингоскопия, горният край на епиглотиса, неговата езикова повърхност, валеколите и ларингеалната повърхност на епиглотиса се смазват, ватничекът се въвежда в дясно, а след това в левия крушовиден синус, оставяйки го за 4-5 секунди.

След това сондата с ватничком се инжектира за 5-10 сек. За люспести като хрущял - в устата на хранопровода. За такава пълна анестезия се изисква 2-3 мл анестезия. 30 минути преди локалната анестезия на фаринкса, препоръчително е пациентът да инжектира под кожата 1 ml 2% разтвор на промедол и 0,1% разтвор на атропин. Това предотвратява стреса и хиперсаливацията.

След анестезия пациентът седи на ниско столче, зад него седи сестра или сестра на обикновен стол и го държи за раменете. Пациентът е помолен да не се напряга и постни ръце върху изпражненията. Лекарят грабва върха на езика точно както при непряка ларингоскопия и под визуален контрол поставя острието на ларингоскопа в гърлото, фокусирайки се върху малкия език и повдигайки главата на пациента нагоре, ларингоскопът се огъва надолу и се открива епиглотисът. Изследва корена на езика, валеокулите, езичната и ларингеалната повърхност на епиглотиса.

След това човката на ларингоскопа е включена за епиглотиса, след което езикът на пациента се освобождава. Главата на изпитващия се отхвърля назад, а ларингоскопът напредва до долната трета на епиглотиса, което позволява изследване на всички части на ларинкса и видимата част на трахеята.

Извършване на бронхоскопия и езофагоскопия при амбулаторни условия е непрактично, тъй като е свързано с определен риск и, ако е необходимо, изисква незабавното настаняване на пациента в болницата.

- Върнете се към съдържанието на раздела "Отоларингология"

Методи за изследване на ларинкса

Подготовката за инспекцията се извършва, както е описано по-горе.

П р и м е р а н а т е р а р а и п а с и. При изследване се определя състоянието на повърхността и конфигурацията на врата.

След това се образува палпация на ларинкса и неговия хрущял (криоида и щитовидната жлеза), определя се хрущенето на ларингеалния хрущял, като се премества в страни.

Обикновено ларинксът е безболезнен, пасивно се движи надясно и наляво. След това, по описания по-горе метод, се палпират регионални лимфни възли на ларинкса: подносенни, дълбоки шийни, задни, цервикални, пренарингеални, пре-и паратрахеални, разположени в над-подклавните ямки.

Н е р р а м а и л а р а н и г о к к и н и. Ларингеалното огледало се укрепва в дръжка, загрява се в гореща вода за 2-3 s до 40-50 ° C и се избърсва със салфетка. Степента на нагряване на огледалото се определя чрез прикрепването му към задната повърхност на четката. От пациента се иска да отвори устата си, да изпъне езика си и да диша през устата си. Увийте върха на езика горе и долу с марлена салфетка, вземете го с пръсти на лявата си ръка, така че първият пръст да е разположен на горната повърхност на езика, III - на долната повърхност, а II - на горната устна. Езикът е леко наклонен напред и надолу.

Ларингеалното огледало се взема от края на дръжката в дясната ръка, като писалка за писане, инжектирана в устната кухина с огледална равнина надолу, успоредна на равнината на езика, без да докосва корена на езика и задната стена на фаринкса до мекото небце. Достигайки я, равнината на огледалото се поставя под ъгъл от 45 ° към средната ос на фаринкса; ако е необходимо, можете леко да повдигнете мекото небе нагоре и назад и да насочите светлината от рефлектора точно към огледалото. Корекция на местоположението на огледалото трябва да се прави внимателно, в малки движения, докато ларинксът се отрази в него. По това време пациентът е помолен да направи дълъг звук "и" и след това да си поеме дъх. По време на периода на фонация, а след това по време на инхалация, вътрешната повърхност на ларинкса се вижда в две фази на физиологичната активност (вж. Фиг. 5.10).

След инспекция отстранете огледалото от фаринкса, отделете се от дръжката и потопете в дезинфекционен разтвор.

Изображението, което се вижда в гърлото на огледалото, е различно от истинското: предните части на ларинкса са видими отдолу, така че изглежда, че са зад, а задните са на върха и изглежда, че са разположени отпред. Образът на дясната и лявата страна на огледалото съответства на реалността.

При ларингоскопия трябва да се направи общ преглед на ларинкса и да се определи състоянието на отделните му части.

В ларингеалното огледало коренът на езика с езикова амигдала, разположен върху него, тогава е видим предимно епиглотисът под формата на разгънат лоб. Епиглотисната лигавица обикновено е бледо розова или жълтеникава. Между епиглотиса и корена на езика се дефинират две малки вдлъбнатини - валекули, ограничени от средните и страничните езически-надгортани гънки. По време на фонация и дълбоко вдъхновение гласовите гънки обикновено са ясно видими; Обикновено те са перлени бели. Предните краища на гънките на мястото на изхвърлянето им от щитовидния хрущял образуват остър ъгъл - предната комиссура. Над гласовите гънки се виждат вестибуларни гънки с розов цвят, а между гласните и вестибуларните гънки от всяка страна има депресии - ларингеалните вентрикули (вж. Фиг. 5.11).

Отпред се виждат задните части на ларинкса и скапуларните хрущяли под формата на два хълма, покрити с розова гладка мукозна мембрана, задните краища на гласовите гънки са прикрепени към гласовите процеси на тези хрущяли, а междузъбното пространство се намира между хрущялните тела. От скафоидни хрущяли нагоре, до венчелистчето на епиглотиса има склотададгортани гънки с розов цвят, с гладка повърхност. Странични черпалонадголатни гънки са крушови синуси, слизестата мембрана на която е розова и гладка.

По време на вдъхновението (фиг. 5.10, г) и фонацията (фиг. 5.10, д) се определя подвижността на двете половини на ларинкса. По време на вдишването между гласовите гънки се образува пространство с триъгълна форма - глотиса; чрез него обикновено е възможно да се видят горните пръстени на трахеята, покрити с бледо розова обвивка.

PR i m и I l и p и n g за с to и p и I. Поради факта, че за децата е трудно да извършват непряка ларингоскопия, се извършва директна ларингоскопия (фиг. 5.11) и можете да използвате осветлението от предния рефлектор. Принципът на директната ларингоскопия е в основата на всички методи на директно ендоскопско изследване на дихателните пътища и хранопровода, като единствената разлика е в дължината и диаметъра на използваните тръби.

Методи за изследване на ларинкса

Всяко заболяване изисква подробно проучване, а патологията на ларинкса не е изключение. Изследването на ларинкса е важен процес за установяване на правилната диагноза и предписване на желаното лечение. Има различни методи за диагностициране на този орган, основният от които е ларингоскопия.

Директна и индиректна ларингоскопия

Процедурата се извършва с помощта на специално устройство - ларингоскоп, който описва състоянието на ларинкса и гласните струни. Ларингоскопията може да бъде два вида:

Директна ларингоскопия се извършва с помощта на гъвкав фиброларингоскоп, който се вкарва в луринговия лумен. Рядко може да се използва ендоскопско оборудване, което е твърдо и по правило се използва само по време на операцията. Прегледът се извършва през носа. Няколко дни преди процедурата пациентът е помолен да приеме някои лекарства, които потискат секрецията на слуз. Преди самата процедура фаринкса се напръсква с анестезия и носът се капе с вазоконстрикторни капки, за да се избегне нараняване.

Непряка ларингоскопия - това изследване на ларинкса се извършва чрез поставяне на специално огледало в гърлото. Вторият огледално-рефлектор се намира на главата на отоларинголога, който ви позволява да отразявате и осветявате лумена на ларинкса. Такъв метод в съвременната отоларингология се използва изключително рядко, предимство се дава на директна ларингоскопия. Самият преглед се извършва в продължение на пет минути, пациентът е в седнало положение, кухината на фаринкса се напръсква с анестезия, за да се премахне потискащото желание, след което се поставя огледало. За да се проверят гласовите струни, от пациента се изисква да произнесе дължината на звука "а".

Има и друг вид ларингоскопия - това е твърдо проучване. Тази процедура е доста трудна за изпълнение, се извършва под обща анестезия, отнема около половин час. В лумена на фаринкса се поставя фиброларингоскоп и започва изследването. Твърдата ларингоскопия позволява не само да се изследва състоянието на ларинкса и гласните струни, но и да се вземе проба от материала за биопсия или да се отстранят съществуващите полипи. След приключване на процедурата, на врата на пациента се поставя торба с лед, за да се избегне подуване на ларинкса. Ако се извърши биопсия, храчките, смесени с кръв, могат да бъдат загубени в рамките на няколко дни, това е нормално.

Ларингоскопия или фиброскопия позволяват да се идентифицират такива патологични процеси:

  • неоплазми в ларинкса и биопсия вече могат да разкрият доброкачествен или злокачествен процес;
  • възпаление на лигавицата на фаринкса и ларинкса;
  • Фиброскопията също ще помогне да се види присъствието на чужди тела в фаринкса;
  • папиломи, възли и други форми на гласните струни.

Усложнения при фиброскопия

Изследването на ларинкса по този начин може да предизвика определени усложнения. В независимост, какъв тип ларингоскопия се използва за изследване на ларинкса, може да причини оток на този орган, а с него и нарушение на дихателната функция. Особено висок риск при хора с полипи на гласните струни, тумор в ларинкса и при тежък възпалителен процес на епиглотиса. Ако се развие асфиксия, се изисква спешна трахеотомия, процедура, при която се прави малък разрез на шията и се вкарва специална тръба, която позволява дишането.

Фарингоскопия

Такава процедура като фарингоскопия е позната на абсолютно всички от детството. Това е медицински преглед на лигавицата на гърлото. Фарингоскопията не изисква предварителна подготовка, а се извършва с челен рефлектор. Такива методи на изследване на фаринкса са познати не само на отоларинголога, но и на педиатъра, както и на терапевта. Техниката позволява да се изследва горната, долната и средната част на фаринкса. В зависимост от това коя част трябва да инспектирате, се различават следните видове фарингоскопия:

  • задната риноскопия (нос);
  • мезофарингоскопия (директно гърло или средна част);
  • хипофарингоскопия (долна фаринкса).

Предимството на фарингоскопията е липсата на всякакви противопоказания и усложнения след процедурата. Максимумът, който може да се получи, е леко дразнене на лигавицата, което изчезва след няколко часа. Недостатъкът на фарингоскопията е невъзможността да се изследват отделенията на ларинкса и да се извърши биопсия, ако е необходимо, както е възможно с ендоскопски методи.

Компютърна томография и ЯМР

КТ на ларинкса е един от най-информативните изследователски методи. Компютърните секции позволяват да се получи послойна картина на всички анатомични структури на шията: ларинкса, щитовидната жлеза, хранопровода. Компютърната томография може да разкрие:

  • различни увреждания и наранявания на ларинкса;
  • патологични промени в лимфните възли на шията;
  • наличието на гуша в тъканите на щитовидната жлеза;
  • наличието на различни неоплазми по стените на хранопровода и ларинкса;
  • състояние на съдовете (топография на ларинкса).

Процедурата се счита за безопасна за пациента, тъй като, за разлика от конвенционалните рентгенови лъчи, компютърната томография има значително по-малко радиация и не уврежда човека. За разлика от рентгеновите лъчи, радиационното натоварване по време на томография е десет пъти по-малко.

Особеност на процедурата е възможността да се види състоянието на тялото, без да се намесва в него. Компютърната томография играе важна роля в откриването на онкологията. В този случай се използва контрастно средство за изследване на хранопровода, ларинкса и др. В близост до анатомичните структури. С него рентгеновите лъчи показват патологични места в изображенията. Увеличава се качеството на рентгеновите лъчи с помощта на компютърна томография.

ЯМР на ларинкса е подобен по принцип на КТ, но се счита за още по-напреднал метод. ЯМР е най-безопасният неинвазивен диагностичен метод. Ако КТ е позволено да се направи само след определен период от време, въпреки че рентгеновите лъчи не са много силни по време на тази процедура, все още има такова ограничение. В случая на ЯМР няма такъв проблем, той може да се повтори няколко пъти подред, без да се увреди здравето. Разликата на процедурата е, че рентгеновите лъчи се използват в КТ, или по-скоро в лъчите му, а в ЯМР - магнитното поле, и то е напълно безвредно за хората. Във всеки от вариантите томографията на ларинкса е надежден и ефективен метод за откриване на патологии.

Стробоскопия

Рентгенография, ултразвук, томография и ларингоскопия не могат напълно да оценят състоянието на гласните струни, тъй като тяхното изследване изисква стробоскопия на ларинкса. Този метод се състои в появата на светкавици, които съвпадат с вибрациите на лигаментите, създавайки специфичен стробоскопичен ефект.

Такива патологии като възпаление на сухожилията или наличие на тумори се откриват съгласно следните критерии:

  • не едновременно движение на гласните струни. Така един път започва своето движение по-рано, а второто закъснява;
  • неравномерно движение, едната сгъва по-средна линия от втората. Второто време има ограничено движение.

Такова проучване като ултразвуково изследване на шията, може предварително да идентифицира редица патологии, като:

  • гуша;
  • хипертиреоидизъм;
  • неоплазми в шията, но само биопсия може да потвърди злокачественост;
  • кисти и възли.

Също така, ултразвукът ще покаже гнойни възпалителни процеси. Но в края на ултразвукова диагностика не е инсталирана, и допълнителни диагностични процедури са необходими. Например, ако едно ултразвуково изследване разкрие образование в хранопровода, ще бъде предписан ендоскопски метод за изследване с биопсия. Ако лимфните връзки са засегнати във врата или има съмнение за тумор в ларинкса, ще бъде предписано КТ или ЯМР, тъй като тези методи дават по-обширна картина на това, което се случва, отколкото на ултразвук.

Методите за изследване на ларинкса са разнообразни, употребата на една или друга, зависи от планираната патология и засегнатия орган. Всички симптоми, които не изчезват, трябва да бъдат предупредителни и да станат причина за посещение на отоларинголога. Само специалист, извършил необходимия преглед, ще може точно да установи диагнозата и да предпише подходящо лечение.

ЛЕКЦИЯ №6. Методи за изследване на ларинкса и трахеята;

Методи за изследване на ларинкса и трахеята.

При заболявания на ларинкса най-често се оплакват от нарушение на гласовата функция (дисфония). Промените в гласа могат да се проявят в неговата слабост, грубост, дрезгавост или дрезгавост, и дори в пълна афония. Важното е не само степента на дрезгавост, но и продължителността, внезапността на началото или постепенното му развитие. Хрипота може да бъде постоянна или периодична. При някои пациенти тя се изразява в повече сутра, а в други - в средата или в края на деня. Всички тези признаци могат да посочат естеството на заболяването и те трябва да се вземат предвид при интервюиране на пациента.

В допълнение към дрезгавостта, пациентите могат да имат оплаквания от кашлица, голямо количество слюнка или, обратно, чувство на сухота и други неприятни усещания в гърлото. Такива оплаквания са представени не само при заболявания на ларинкса, но и при патологични процеси в фаринкса, трахеята, бронхите и белите дробове.

Болката в ларинкса може да бъде спонтанна, да се появява при палпиране и притискане на ларинкса навън и когато скелетът се измества встрани, но по-често те придружават поглъщането. Поглъщането е особено болезнено за язви или перихондрит на онези части на ларинкса, с които буцата храна влиза в контакт преди да влезе в хранопровода. Тези части са епиглотис, нагънати надгортани гънки и люспести хрущяли. Язви на истински гласните струни обикновено не са придружени от болка. Точно локализираната болка в горния външен ръб на тироидния хрущял е характерна за невралгия на горния ларингеален нерв. Чрез ухото на блуждаещия нерв болката от ларинкса понякога излъчва към ухото. Накрая, болка в областта на ларинкса се усеща по време на възпалителни процеси в съседните органи, например възпаление на лимфните възли; с флегмона на шията, заболявания на шийните прешлени.

Хемоптиза и кървене от ларинкса, освен ако не са изключени наранявания, са редки и обикновено траят един или два дни. Дългият период на кървене при липса на груби анатомични нарушения в ларинкса е сериозен симптом, който ви кара да мислите за туберкулозния процес при злокачествено новообразуване на бронхите и белите дробове. Кървенето в ларинкса може да бъде не само външно, но и интерстициално с хеморагичен ларингит или внезапно пренапрежение на гласа.

Запушване и поглъщане на храна в ларинкса може да настъпи при нарушения на инерцията и изразени инфилтративни процеси, вълнуващи и хрущялен скелет. Вонята на ларинкса се случва с разлагащи се тумори.

Най-страшният симптом е затруднено дишане. То е съпроводено с редица други явления, които ще бъдат подробно разгледани в главата за стенозите на ларинкса и трахеята. Тук е необходимо само да се отбележи, че присъствието на стридор, т.е. шум по време на дишане, е характерно за ларингово-трахеалната диспнея.

При интервюиране на пациент е необходимо да се вземе предвид неговата професия, прехвърлени болести, възможни професионални рискове (прах, газове), както и за учители, оратори и певци - гласов товар. Също така е важно да се знае дали пациентът злоупотребява с алкохол или тютюн за пушене.

Изследването трябва да бъде последвано от външно изследване на ларингеалната област и палпиране. Обезцветяването на кожата, удебеляване на тъканите, нарушаване на тяхната цялост, подуване и промени в конфигурацията на ларинкса могат да бъдат много ценни за диагностициране. Ако има рани и фистули, звученето е приемливо, но в нови случаи трябва да се прави с повишено внимание.

Прегледът на ларингеалната кухина трябва да се предшества от задълбочено изследване на носа и фаринкса.

Вътрешното изследване на ларинкса - ларингоскопия - се разделя на непряко и пряко.

Директна ларингоскопия (ортоскопия, директноскопия) се използва в случаите, когато огледално изследване на ларинкса е някак невъзможно (при малки деца) или недостатъчно. Използва се за биопсия и отстраняване на доброкачествени тумори. От доста време пряката ларингоскопия почти напълно заменя кървавите интервенции с чужди тела на трахеята и бронхите. Накрая, той се използва за носене на бронхоскопски тръби. Това изследване, с изключение на спешни случаи (чужди тела), се извършва на празен стомах. Тя е предшествана от задълбочено изследване на устната кухина и фаринкса, идентифицирането на разхлабени болни зъби. Персоналът, който помага при директна ларингоскопия, трябва да бъде добре обучен. При малки деца не се изисква анестезия, а при възрастни се извършва локална анестезия.

За да се види ларинкса в живия образ, е необходимо да се оправи ъгълът, образуван от оста на устието и оста на дихателното гърло. Това се постига чрез промяна на позицията (изхвърляне) на главата на пациента и издърпване на ларинкса отпред. Най-често се използват апаратите на местните автори: шпатулата на С. А. Тихомиров, ортоскопа на Д. И. Зимонт и универсалния диктофон на В. Ф. Ундрица.

За директно изследване на ларинкса можете да използвате универсалния ларингоскоп, предназначен за интубация по време на интратрахеалната анестезия, който се произвежда от фабриката в Красногвардец. Този ларингоскоп има шест сменяеми остриета или шпатули за деца, юноши и възрастни.

Успехът на директната ларингоскопия зависи от стриктното прилагане на всички указания. Прекомерната бързина, бързината при носене на шпатула често са причина за грешки и неуспехи. Необходимо е стриктно да се придържате към средната линия на тялото, тъй като отклонението на инструмента от страната може да доведе до загуба на ориентация. Изтласкването на края на шпатулата твърде дълбоко може да доведе до спиране на дишането. С бързото въвеждане на ортоскопа на Zimont без визуален контрол, начинаещите изследователи могат да наранят гърба на фаринкса. Всеки инструмент може да увреди крушовидния синус. Често усложнение, особено при деца, с директна ларингоскопия, произведена от начинаещ лекар, е увреждане на предните зъби на пациента. Това се случва в резултат на придвижване на шпатулата в устата в сагиталната равнина. Следователно такива движения не трябва да се допускат; разрешени са само наклонности към и от себе си. И накрая, в резултат на дълъг и груб преглед може да се развие значителен оток на ларинкса, което да доведе до трахеотомия. Отокът може да се появи много бързо или след известно време. Следователно, пряката ларингоскопия трябва, по правило, да се извършва в специална стая или в съблекалнята в болницата, а пациентът трябва да бъде внимателно наблюдаван в продължение на няколко часа. Само в случаите, когато изследването е било много кратко, например, когато се отстранява чуждо тяло от трахеята, пациентът може да бъде освободен от институцията преди това.

Противопоказания за директна ларингоскопия са същите като за трахео-бронхоскопия. Не можете да направите директно проучване с остра стеноза на ларинкса. В този случай е правилно първо да се извърши операция - трахеотомия.

Непряка ларингоскопия се извършва с ларингеално огледало. Той е изобретен преди повече от сто години от испанския педагогически учител Мануел Гарсия, използван и широко популяризиран на Запад от Турк и Чермак, а в Русия от К. А. Рауффус. Ларингеалното огледало има кръгла форма, диаметърът му е 2-3 см, затворен е в метална рамка и е прикрепен към пръчката, която се поставя в специална дръжка. Непряка ларингоскопия се извършва както следва. Тестът се поставя срещу лекаря, отваря широко устата си, изважда езика му, държи го с пръсти на дясната си ръка през марлена салфетка. Лекарят взема огледало като писалка, затопля огледалната повърхност над пламъка на алкохолната горелка или го потапя за няколко секунди в гореща вода; задължително проверява степента на нагряване, като докосва задната част на ръката и поставя огледало към небцето. Огледалото се вмъква почти хоризонтално, но след това е необходимо да се промени наклона му, за който дръжката се спуска с около 45 °. Езикът се движи малко назад и нагоре (фиг. 193), но не трябва да се докосва задната стена на фаринкса и корена на езика, за да не се предизвика фарингеален рефлекс. Субектът прави звук e.

В ларингеалното огледало, на първо място, коренът на езика се появява с четвъртия тонзил, разположен върху него, след това епиглотис под формата на бледо розово или жълтеникав хрущялен лоб. Между епиглотиса и корена на езика се виждат две малки вдлъбнатини, ограничени от средните и страничните езически-надгортани гънки.

След епиглотиса в огледалото се показват истински гласните струни, които обикновено са добре маркирани в белия си цвят. Краищата на сухожилията на мястото на изхвърлянето от щитовидния хрущял образуват предната комиссура. Над истинските гласни струни се виждат фалшиви гласове, а между двете от двете страни има малки депресии - мороански вентрикули. Накрая се появяват люспести хрущяли - два хълма, към които са прикрепени гласните струни. Извън ларинкса, латералните гъсто-епиглотични гънки, крушовидни синуси са достъпни за гледане. Понякога цялата картина на ларинкса веднага се появява в огледалото (Фиг. 194).

Ако помолите пациента да диша, глотисът се отваря. В същото време взаимното пространство, субглотичният регион и трахеята стават повече или по-малко видими. След като предложи на изпитващия човек да диша дълбоко и вибрира, трябва да се обърне внимание на подвижността на двете половини на ларинкса. Бързото движение на гласните струни (танц) е особено добре изразено със смях.

Трябва да се помни, че огледалното изображение и истинското местоположение на отделните формации на ларинкса не съвпадат, а именно: епиглотисът се вижда в огледалото отгоре, но всъщност той се намира отпред, хрущялите се виждат в огледалото по-долу и всъщност те са задни; гласните струни се простират не от горе до долу, а отпред назад. Дясната и лявата страни в огледалото и в действителност съвпадат.

Когато огледално ларингоскопия понякога има трудности, в зависимост както от субекта, така и от изследователя. Ларингоскопията е по-трудна, ако пациентът има кратък и дебел език. Постепенно наклонен, сплесканият епиглотис може да направи ларинкса едва забележим. В този случай, пациентът трябва да бъде поканен да направи звук, а когато епиглотисът е по-напрегнат и изправен, отваря входа на ларинкса. Ако това не е достатъчно, след анестезия е необходимо да се забави предната част на епиглотиса със специална шпатула или сонда. В този случай е възможно да се приложи друг метод: да се предложи на седящия пациент да постави главата си назад доколкото е възможно и да прегледа ларинкса, докато стои. Лекарят сега гледа надолу. Необходимостта от внимателно изследване на задния ларинкс понякога изисква прием на обратно - изследване на ларинкса в положението на Killian, когато пациентът стои, леко наведена глава и лекарят седи.

Повишен рефлекс на фаринга понякога прибягва до локална анестезия на фаринкса. Ако изследваният човек държи езика лошо, той го прави сам. По-трудно е да се направи ларингоскопия на пациентите в легнало положение, както и на малки деца. Не може да се нарече възрастта на детето, при която е невъзможно да се получи огледална ларингоскопия. Много тук зависи от това колко послушно е детето и от тактиката на лекаря. В някои случаи е възможно огледално изследване на ларинкса при деца на тригодишна възраст.

Изследването на ларинкса, след общ преглед, трябва да определи състоянието на отделните му части. Това насочва вниманието към цвета на лигавицата, нейната цялост, влага, наличието на храчки, филми, кора, инфилтрати, тумори. С голямо количество вискозен слюнка се препоръчва да се налива вазелиново масло в ларинкса с помощта на ларингеална спринцовка, вдишване или отстраняване на струпясването с влажен държач.

След ларингоскопия, храчките често остават върху огледалото. Може да се използва за бактериологичен или цитологичен анализ.

За диагностични цели се използва тестова част от тъкан (биопсия) за микроскопско изследване. Това изследване е от голямо значение, но не е решаващо, тъй като отрицателният резултат може да се дължи на повърхностното и не съвсем точно ухапване на тъканите. Ето защо, ако отговорът на хистопатолога към клиничните данни в случай на съмнение, например, ларингеален рак, биопсията трябва да се повтори няколко пъти или да се извърши през ларингофисурата.

При ларингоскопия често е възможно да се види не само субглотичното пространство на ларинкса, но и първите трахеални пръстени. Понякога с дълбок дъх е възможно да се инспектира трахеята през цялото време и дори в началото на основните бронхи. Обаче обикновено е невъзможно да се ограничи до такова изследване и трябва да се прибегне до по-сложен метод - трахеобронхоскопия.

Показания за трахеобронхоскопия са чужди тела, тумори, инфекциозни грануломи и други заболявания на трахеобронхиалното дърво, което води до стесняване на неговия лумен. Трахеобронхоскопията се използва и за диагностициране и лечение на редица бронхо-белодробни заболявания.

Трахеобронхоскопия е по-нататъшно развитие на директна ларингоскопия. За първи път трахеобронхоскопията е извършена през 1897 г. от Килиан. Тя получи широко разпространение благодарение на подобрения инструментариум на Brunings. Този инструмент се използва и за езофагоскопия.

В нашата страна, трахеобронхоскопията е произведена за първи път през 1904 г. Тя е пионер от А. С. Деленс в Киев и Шмид в Одеса. В момента трахеобронхоскопията се използва не само в отоларингологичните отделения и клиники, но се използва и от хирурзи, терапевти и фтизиатрици.

За производството на трахеобронхоскопия има устройства, състоящи се от осветително устройство, гледащи тръби и помощни инструменти.

Трахеобронхоскоп от бранинг. В този бронхоскоп осветителната система е вградена в дръжката на апарата, наречена револвер или пистолет. В хоризонталната част на дръжката е монтирана малка крушка. Тя е затворена с капачка, чийто край е представен от събирателна леща - кондензатор. На върха на кондензатора пада гума със слот в края. Чрез този слот изследователят изглежда и вмъква инструментите. В надвисналата част на гумата е монтирано U-огледало. В гнездото на дръжката на бронхоскопа се поставя лента от гледащата тръба.

Осветителното устройство през понижаващия трансформатор е включено в градската мрежа. Светлинен лъч, събран от кондензатор, се насочва надолу към зрителната тръба с помощта на U-образно огледало. Винтът на осветителя за гуми ви позволява да промените положението на огледалото. Ако е необходимо, осветителното тяло може да бъде изтеглено нагоре и прибрано надясно и наляво.

Тръбите за гледане в комплекта Brunings са двойни. Има пет числа: те се различават по диаметър и дължина. Най-голямата дължина на външната тръба е 25 см. Тя се удължава поради добавянето на допълнителна тръба. Дисталният край на външната тръба е отрязан и прилича на лъжичка. Удължителната тръба в горния край е снабдена с пружина, която е вкарана в жлеба на утайката в дебелината на външната тръба, за да напредва в тръбата. Дълбочината, до която тръбата се движи, се определя от ръба на горните резци. За да се прецени, тя позволява сантиметровата скала, нанесена върху външната тръба и продължаваща върху пружината на вътрешната тръба. В долните краища на вътрешните тръби 2-5 помещения има няколко отвора за преминаване на въздуха.

Спомагателните инструменти в комплекта Brunings включват държачи за вода, помпа за засмукване на слуз и два чифта форцепс с подвижни върхове. Накрайниците имат различна форма и се използват за различни чужди тела.

Щипците могат да бъдат удължени с вътрешен проводник, който е фиксиран с помощта на заключващ винт в подвижен съединител.

Апаратът за засмукване на слуз се състои от стъклен цилиндър, свързан с гумена помпа и тънки метални тръби. Той не е достатъчно мощен и може да бъде заменен с конвенционална струя вода или електрически аспиратор.

Тъпите и особено остри кукички в комплекта са опасни инструменти и могат да се използват само в редки случаи и с изключително внимание.

Комплектът Brunings има редица недостатъци, най-важните от които са: неадекватно осветяване и затваряне на зрителното поле чрез втодерцалеи, форцепс, въведен през тесен прорез в осветлението на гумата. Желанието да се премахне този недостатък ни кара да търсим други проекти на устройството.

Бронхо-езофагоскопът на М. П. Мезрин (фиг. 227) прилича на апарата на Брунинг в структурата си, но използва принципа на „отразено“ или „латерално осветление“. Непрекъснато отразяваща светлина (без прорез) огледало се поставя донякъде от страната на тръбата. Лъч на светлината от огледалото се движи наклонен под малък ъгъл към оста на тръбата, пада върху вътрешните огледални стени и, отразявайки се от тях, осветява лигавицата на тестовия орган. По този начин огледалото не затваря зрителното поле, като по този начин улеснява манипулирането на инструментите. Електрическата крушка в този комплект е мощна, кола. Допълнителна лостова тръба е монтирана върху тетраедричната пръчка на дръжката за задържане на устройството. В комплекта има 6 броя тръби за наблюдение. За да може светлинният лъч да влезе в лумена на тръбата, се прави разширение (скосяване) в горния му край. Част от гледащите тръби са удължени, удължени, а другата част с постоянна дължина.

Преди трахеобронхоскопия е необходимо внимателно да се събира анамнеза, да се направи общо проучване, като се обърне специално внимание на сърдечно-съдовата система на пациента, да се направи флуороскопия на органите на гръдната кухина. Всичко това е необходимо за установяване на противопоказания, които включват: общо тежко състояние, тежка сърдечна слабост, атеросклероза, хипертония, аортна аневризма. Изисква се предварителен преглед на устата, фаринкса и ларинкса. Обръща се внимание на състоянието на зъбите; отстраняват се протези. Като правило, трахеобронхоскопията трябва да се прави на празен стомах.

От голямо значение е психо-профилактичният препарат на пациента. Това, което А. И. Савицки казва за езофагоскопия, е приложимо и за трахеобронхоскопията. Необичайни усещания, чувство на натиск и понякога болка, принудително позициониране на главата, несигурност и страх от изследванията при погледа на дълги метални тръби, потъмняване в стаята - всичко това тревожи обекта. Той започва да се съпротивлява, да напряга мускулите на шията, по всякакъв начин възпрепятства задържането на тръбата и понякога го изважда от устата си. За да се избегне това, пациентът трябва да бъде интервюиран. Той трябва да разкаже за целта на изследването и за тези неприятни чувства, които го придружават. Необходимо е да се обясни на пациента, че успокоява поведението му, пълно подчинение на инструкциите на лекаря, релаксация на мускулите на врата ще улесни изследването, правейки го по-ефективно. Пациентът трябва също да е наясно, че ако усещанията са особено болезнени, изследването ще бъде спряно от неговия знак.

При подготовката за изследването и включва инструменти за тестване. Трябва да се уверим, че има запасна лампа за осветителя, да проверяваме дали вътрешните огледални тръби се държат свободно, независимо дали форцепсът се затваря добре, или памучните тампони се изваждат от държачите. Изследователят е добре запасен на два чифта защитни очила.

В стаята, където е направено изследването, трябва да има здрач.

Трахеобронхоскопия за малки деца, като директна ларингоскопия, се извършва без анестезия; те са здраво увити и държани от асистенти. Преди проучването на по-големите деца и възрастни трябва да се облекчи болката.

За да се намали общата чувствителност за 1 / 2-1 h инжектирайте 1 ml 1% разтвор на морфин или 1-2% пантопон. Възможно е вместо морфин за 1/2 h преди изследването да се получи вътрешността 0.1-0.2 барбамил. За да се намали секрецията на лигавицата, е полезно да се инжектират 1,0 ml атропин хидрохлорид (1: 1000).

Обикновено се извършва анестезия на фаринкса и ларинкса. Digainum се прилага върху сублингвалното пространство и горната трахея с памучен тампон. След като тръбата е вкарана в първоначалната част на трахеята, анестетичното вещество се добавя на капки, на интервали от 1-2 минути, в долната трахея.

Средно, пациентът прекарва 1.5-2.0 ml от 2% разтвор на дикаин или 10% кокаин или новокаин.

Tracheobronchoecopy е значително улеснено от използването на мускулен релаксант - ditilin - в размер на 1-2 mg на 1 kg тегло на фона на интравенозно барбитурова анестезия (I. S. Zhorov).

Под местна анестезия се извършва трахеобронкопия в седнало и лежащо положение на пациента. В първия случай той седи на ниска пейка пред постоянен лекар. Пациентът накланя тялото леко напред, а асистентът я накланя назад. Освен това степента на отклонение на главата се регулира от оператора. Мускулите на врата на теста трябва да бъдат максимално отпуснати. Килиан също посочи грешката на младите бронхоскописти, която се състои в това, че те също така твърде много отхвърлят главата на пациента. В резултат на това, шийните прешлени са рязко извити напред и мускулите, които плътно притискат ларинкса към гръбначния стълб, са силно обтегнати.

На масата пациентът може да лежи по гръб, по корем, от дясната или от лявата страна.

При бронхоскопия в седнало положение на обекта, както и в легнало положение на гърба, лекарят може по-лесно да се ориентира, тъй като пред него ще има позната картина. Бронхоскопията в легнало положение обикновено се понася по-лесно. В допълнение, това е удобно, защото слуз, храчка, гной може да тече свободно през зрителната тръба. Често позицията в изследването се избира по споразумение между пациента и лекаря и до голяма степен се определя от навика на последния.

Има два вида трахеобронхоскопия: горна и долна. В първия случай, тръбата се вкарва през устата и ларинкса, а във втория, през дупка в трахеята, произведена според някаква индикация по-рано или специално направена за тази цел.

След вкарването на тръбата в трахеята, нейният лумен е ясно видим, а по стените - ясно изпъкнали белезникави ивици - хрущялни пръстени. Тръбата на устройството трябва да се изпълнява стриктно по оста на трахеята и в никакъв случай да не се спира върху стените му.

При правилното положение на тръбата вече се вижда бифуркация на трахеята, която я разделя на две основни бронхи. Бифуркационният гребен излиза малко отляво на средната линия и се отличава с белезникав цвят на фона на бледо розова трахеална лигавица (фиг. 229).

Долната бронхоскопия, при която тръбата се вкарва през трахеотомична рана, е технически много по-лесна намеса, отколкото току-що описаната горна бронхоскопия. Преди теста на капки се добавя анестетичен разтвор директно в трахеята. За тази манипулация е по-удобно да седи в седнало положение с обърната настрани глава.

Изборът между горната и долната трахеобронхоскопия се определя от възрастта на пациента и опита на лекаря. В тази връзка можете да се позовавате на казаното за директна ларингоскопия. При деца под 3-5 години по-често се извършва по-ниска бронхоскопия. Прилага се, ако въвеждането на тръбата през естествените пътеки е неуспешно, както и в случаите, когато има опасност от развитие в следващия оток на ларинкса. Горната бронхоскопия не може да се извърши със свиване на ларинкса, да се победи туберкулозата, с кървене от белите дробове.

Tracheobronchoscopy е по-лесно за хора, които са спокойни, тънки, с дълъг врат, отколкото за лица с повишена нервна възбудимост, пълна, с къс врат. Дебелият език, високите резци правят вмъкването трудно. Поведението на субекта по време на проверката е много важно. Затова малките деца трябва да бъдат здраво закрепени.

Трахеобронхоскопия е сериозна и отговорна намеса. Произведен с всички предпазни мерки, методично и без да бърза, той се оказва изключително безопасен. Реактивните ефекти след горната бронхоскопия под формата на хиперемия на гласните струни и дрезгав глас бързо преминават. Трябва да се има предвид обаче, че усложненията и инцидентите не са напълно изключени. Голяма травма при провеждане на глотиса ще предизвика широка тръба. Следователно последните трябва да бъдат внимателно подбрани. Грубите манипулации, особено при децата, водят до подуване на субглотичното пространство, принуждавайки трахеотомия след бронхоскопия. При скъсване на лигавицата се наблюдава къса хемоптиза. Такива промени понякога се появяват след интубация за ендотрахеална анестезия.

Продължителността на самото изследване не е безразлична за пациента. Дори по-ниската дълготрайна трахеобронхоскопия води до развитие на трахеобронхит с голямо отделяне на вискозен слюнка, което при малки деца може да доведе до тъжен резултат. Ето защо, директно проучване на трахеята и бронхите трябва да се ограничи до 15-30 минути.

Директно изследване на трахеята в трахеотомизиран пациент е възможно без трахеобронхоскоп. Назално огледало с дълги клони се вмъква в трахеята и осветява неговия лумен с помощта на челен рефлектор. Понякога е възможно да се погледне в началните участъци на стъблото на бронхите.

Радиодиагностика при заболявания на трахеята е доста широко използвана. При снимка, направена в сагитална равнина, трахеята се появява като еднаква лента. Когато сте го стесните, понякога може да забележите неравностите на контурите. Много по-важно е изследването на трахеята, особено на бронхите, с използването на контрастен агент. Тя може да бъде въведена в бронхите по различни начини: директно в трахеята чрез пункция в пръстенната тиреоидна мембрана; през ларинкса с помощта на спринцовка с дълга канюла след предшестваща анестезия, през бронхоскоп, чрез трансназална катетеризация. В последния случай пациентът седи и стърчи езика си, както при огледална ларингоскопия. След анестезия, катетърът се вкарва през носа, гърлото и по-нататък, вече под рентгеновия екран, през ларинкса и трахеята в бронхите. Смяната на позицията на пациента по време на проучването, както и с помощта на контролиран катетър, може да напълни пациента с контрастен агент и да направи снимки не само на зоновите, но и на сегментарните бронхи. Оттук и името "сегментална бронхография". Като контрастно средство се използват йодолипол, сулфойодол и др., А напоследък се използва бронхогентогенотомография. По време на изследването се вземат от 12 до 20 изстрела - бронхотомограми. Това ви позволява да изучавате подробно процеса на запълване на бронхите с контрастен агент.

Евакуацията на контрастния материал от бронхиалното дърво се дължи на мигателния епител, кашлица и бронхиална собствена перисталтика. Според някои автори, бронхите се освобождават от йодолипол в рамките на първия час, според други - след 1-2 дни. От алвеолите евакуацията на контрастното вещество се осъществява в рамките на няколко седмици, няколко месеца или дори години (D. M. Zlydnikov).

Методи за изследване на ларинкса

При среща с пациент, който се оплаква от възпалено гърло или затруднено дишане, лекарят първо преценява общото си състояние, дихателната функция на ларинкса, прогнозира възможността за остра стеноза и, ако е посочено, осигурява спешна помощ на пациента.

история

Още от първите думи за характера на звука на гласа на пациента (нос, дрезгав глас, афоничност, дрезгав глас, задух, стридор и др.), Можете да получите представа за възможно заболяване. При оценката на оплакванията на пациента, те обръщат внимание на тяхната природа, възраст, честота, динамика, зависимост от ендогенни и екзогенни фактори, свързани заболявания.

Външен преглед. Площта на ларинкса, която заема централната част на предната повърхност на шията, субмандибуларната и супратерална области, страничните повърхности на шията и надключичните ямки, е обект на външно изследване. При преглед се оценяват състоянието на кожата, състоянието на венозната структура, формата и положението на ларинкса, наличието на оток на подкожната тъкан, подуване, фистула и други признаци, показващи възпаление, тумор и други лезии на ларинкса.

палпация

Палпацията на ларинкса и предната повърхност на шията се извършват в обичайното положение на главата и когато тя се накланя назад, и се оценява релефа на осезаемата област (фиг. 1).

Фиг. 1. Издатини и депресии на прегорталната област: 1 - изпъкналост на хиоидната кост; 2 - хипоглиозната щитовидна кухина; 3 - издатина на щитовидния хрущял (ябълка на Адам, ябълка на Адам); 4 - интерперстероидно-щитовидната кухина; 5 - издатина дъга на крихоидна хрущял; 6 - подгоращ издатина, образувана от първите пръстени на трахеята; 7 - супрамаргинална кухина; пиак - хиоидна кост; nx - щитовидни хрущяли; nx - перстна хрущял; gr - гръдна кост

При повърхностна палпация се оценява консистенцията, подвижността и тургора на кожата, покриваща ларинкса и съседните зони. При дълбока палпация се изследва участъкът на хиоидната кост и пространството около ъглите на долната челюст, след което се спускат по предния и задния край на стерилно-камъновидния мускул, определяйки състоянието на лимфните възли. Палпирайте супраклавикуларната ямка и зоните на прикрепване на стерилно-чудо-мастоидния мускул, страничните и тилни повърхности на шията, и едва след това продължете към палпиране на ларинкса. Тя е покрита от двете страни с пръсти на двете ръце, обръщайки елементите й. Оценете формата, текстурата, установете възможното наличие на болка и други усещания. След това ларинксът се измества надясно и наляво, оценявайки неговата подвижност, както и възможното наличие на звукови явления - криза (при фрактури на хрущял), крепитация (за емфизем). Палпацията на перстните хрущяли и коничните връзки често показват, че щитовидната истима ги покрива. Почувствайки югуларната ямка, от пациента се изисква да преглътне: ако има ектопичен лоб на щитовидната жлеза, може да се почувства импулс.

ларингоскопия

Ларингоскопията е основният тип ларингеален преглед. Сложността на метода се състои в това, че надлъжната ос на ларинкса е разположена под прав ъгъл спрямо оста на устната кухина, поради което ларинкса не може да се изследва по обичайния начин. Изследването на ларинкса може да се осъществи или с помощта на ларингеално огледало (непряка ларингоскопия), по време на което ларингоскопската картина се представя като огледален образ, или с помощта на специални директкоскопи, предназначени за директна ларингоскопия.

За непряка ларингоскопия се използват плоски ларингеални огледала, подобни на онези, използвани за задната огледална епифарингоскопия. За да се избегне замъгляването на огледалото, тя се нагрява на спиртна лампа с огледална повърхност до пламък или в гореща вода. Преди въвеждането на огледалото в устната кухина, проверете нейната температура, като докоснете задната метална повърхност към кожата на задната повърхност на изследваната ръка.

Непряката ларингоскопия се извършва в три позиции на пациента: 1) в седнало положение с леко наклонено тяло напред и главата леко наклонена назад; 2) в положението на Killian (Фиг. 2, а) за по-добър изглед на задните части на ларинкса; в тази позиция лекарят изследва ларинкса отдолу, стои пред пациента на едно коляно и той накланя главата си надолу; 3) в позицията на Тюрк (б) за изследване на предната стена на ларинкса, в която обектът накланя главата си и лекарят провежда изследване отгоре, което стои пред него.

Фиг. 2. Посоката на лъчите и осите на видимост при непряка ларингоскопия в положението на Killian (a) и Türk (b)

Лекарят с дясната си ръка държи дръжката с фиксираното в нея огледало, като писалка, така че огледалната повърхност да е насочена под ъгъл надолу. Субектът отваря широко устата си и стиска езика си колкото е възможно повече. Лекарят I и III използват пръстите на лявата си ръка, за да вземат езика, увит в марля, и да го държат в очертана позиция, като в същото време вторият пръст на същата ръка повдига горната устна за по-добър изглед на изследваната област, насочва светлинния лъч в устата и вкарва в него огледало. Гърбът на огледалото притиска мекото небе, като го бута назад и нагоре. Когато поставяте огледало в устната кухина, не докосвайте корена на езика и задната стена на фаринкса, за да не предизвикате фарингеален рефлекс. Пръчката и дръжката на огледалото остават в левия ъгъл на устието, а повърхността й трябва да бъде ориентирана така, че да образува ъгъл от 45 ° с оста на устната кухина. Светлинният поток, насочен към огледалото и отразен от него, осветява кухината на ларинкса. Ларинксът се изследва със спокойно и принудително дишане на субекта, след това с фонация на звуците “i” и “е”, което допринася за по-пълно изследване на надгорното пространство и ларинкса. По време на фонацията настъпва затваряне на гласната гънка.

Най-често срещаната пречка при непряка ларингоскопия е изразен фарингеален рефлекс. За да го потиснат, има някои трикове. Например, от субекта се изисква да извърши двуцифрено отброяване в съзнанието си, или, като вдигне ръцете си, да ги свали с цялата си сила. Те също предлагат на субекта да запази езика си. Тази техника е необходима в случаите, когато лекарят трябва да извърши някои манипулации в ларинкса, например, отстраняването на фиброми върху гласната гънка.

Когато неотслабващ рефлекс кърпа прибягва до прилагане анестезия на фаринкса и корена на езика. При малки деца непряката ларингоскопия е практически невъзможна, затова при необходимост задължителен преглед на ларинкса (например с неговата папиломатоза) прибягва до директна ларингоскопия под обща анестезия.

Ларингоскопската картина на ларинкса с индиректна ларингоскопия се появява в огледален образ (фиг. 3): от горната част могат да се видят предните секции на ларинкса, често покрити от епиглотиса на косурсурата; в долната част на огледалото са показани задните области, включително скапуларните хрущяли и метахалното пространство.

Фиг. 3. Вътрешен поглед на ларинкса с непряка ларингоскопия: 1 - коренът на езика; 2 - епиглотис; 3 - епиглотисен бурест; 4 - свободен край на епиглотис; 5 - черпалонадгортанова гънка; 6 - гънки на преддверието; 7 - гласови гънки; 8 - вентрикуларна ларинкса; 9 - хрущял с люспеста форма с рогов хрущял; 10 - клинообразен хрущял; 11 - мезентално пространство

При непряка ларингоскопия, изследването на ларинкса е възможно само с едно ляво око, гледащо през отвора на фронталния рефлектор (което се вижда лесно при затваряне на това око). Следователно, всички елементи на ларинкса са видими в една и съща равнина, въпреки че гласовите гънки се намират на 3-4 см под ръба на епиглотиса. Страничните стени на ларинкса се визуализират рязко съкратени. Отдолу, всъщност отпред, се вижда част от корена на езика с лингвалната амигдала (1), след това бледо розов епиглотис (2), чийто свободен ръб се издига при обаждане на звука "и", освобождавайки ларингеалната кухина за гледане. Непосредствено под епиглотиса в центъра на ръба му, понякога може да се види малка туберкула на епиглотиса (3), образувана от носа на епиглотиса. Отдолу и отзад на епиглотиса, отклоняващ се от ъгъла на щитовидния хрущял и комиссура до хрущял като скор, са гласовите гънки (7) с белезникав перлен цвят, лесно разпознавани от характерни треперещи движения, отговарящи дори на незначителен опит за фонация.

Обикновено ръбовете на гласовите гънки са гладки и гладки; при вдишване те се отклоняват донякъде; по време на дълбоко дишане те се отклоняват до максималното разстояние и горните трахеални пръстени, а понякога дори и трахеята бифуркационния кил, стават видими. В горните странични области на ларингеалната кухина, над гласовите гънки, се виждат розови и по-масивни гънки на вестибула (6). Те са отделени от гласовите гънки от входа на вентрикулите на ларинкса. Междуклетъчното пространство (11), което е подобно на основата на триъгълния прорез на ларинкса, е ограничено до хрущяли, оформени като хрущяли, които се виждат под формата на два клубено-удебелени уплътнения (9), покрити с розова лигавична мембрана. Когато се види фонацията, те се въртят един към друг с предните си части и обединяват прикрепените към тях гласови гънки. Слизестата мембрана, покриваща задната стена на ларинкса, с дивергенция на хрущялния хрущял при вдишване става гладка; по време на фонацията, когато хрущялните хрущяли се съберат, тя се събира в малки гънки. При някои индивиди, скарповидните хрущяли се допират толкова близо, че сякаш идват един след друг. От люспестовидните хрущяли, накиснатите епиглотични гънки (5) са насочени нагоре и напред, които достигат до страничните ръбове на епиглотиса и заедно с него служат като горната граница на входа на ларинкса. Понякога, при субатрофични лигавици, в дебелината на ларингеалните гънки, могат да се видят малки повишения над скафоидните хрущяли - това са каротидните (санторинови) хрущяли; странично към тях се намират хрущяли врисберг (10).

Цветът на лигавицата на ларинкса трябва да бъде оценен в съответствие с историята на заболяването и други клинични признаци, тъй като при нормални условия не е много последователен и често зависи от лошите навици и излагането на опасни вещества. При хипотрофични лица с астенично физическо състояние, цветът на лигавицата на ларинкса обикновено е бледо розов; в нормостеник розово; При затлъстели, хипертонични (хиперстенични) или пушачи, цветът на ларингеалната лигавица може да бъде от червено до синкаво, без очевидни признаци на заболяване на този орган. Когато е изложена на професионални рискове (прах, изпарения от разяждащи вещества), лигавицата става лакирана сянка - признак на атрофичен процес.

Директна ларингоскопия

Директна ларингоскопия ви позволява да проверявате вътрешната структура на ларинкса в пряк образ и да произвеждате в доста широк диапазон различни манипулации върху неговите структури (отстраняване на полипи, фиброиди, папиломи по конвенционални, крио- или лазерно-хирургични методи), както и при спешна или планирана интубация. Този метод е въведен в практиката от М. Кирштейн през 1895 г., а по-късно е многократно подобряван. Методът се основава на използването на твърд directoscope, въвеждането на който в ларингофаринкса през устната кухина става възможно благодарение на еластичността и гъвкавостта на околните тъкани.

Показанията за директна ларингоскопия са многобройни, а броят им постоянно нараства. Този метод е широко използван в детската отоларингология. За малки деца се използва ларингоскоп с фиксирана дръжка и фиксирана шпатула. За тийнейджъри и възрастни използват ларингоскопи с подвижна дръжка и подвижна шпатула.

Противопоказания са изразено стенотично дишане, сърдечносъдова недостатъчност, епилепсия с нисък праг на конвулсивна готовност, лезии на шийните прешлени, които не позволяват на главата да падне, аортна аневризма. Временни или относителни противопоказания са остри възпалителни заболявания на устната лигавица, фаринкса, ларинкса, кървенето от фаринкса и ларинкса.

При малки деца директната ларингоскопия се извършва без анестезия; при малки деца - под упойка; по-възрастни - или под анестезия или под местна анестезия с подходяща седация, както при възрастни. За локална анестезия могат да се прилагат различни анестетици за приложение в комбинация със успокоителни и антиконвулсанти. За да се намали общата чувствителност, мускулно напрежение и слюноотделяне към субекта, 1 час преди процедурата, са дадени една таблетка фенобарбитал (0,1 g) и една таблетка сибазон (0,005 g). За 30-40 минути се подкожно инжектират 0.5-1.0 ml от 1% разтвор на пропан и 0.5-1 ml 0.1% разтвор на атропин сулфат. 10-15 минути преди процедурата се извършва анестезия за прилагане (2 ml 2% разтвор на дикаин). 30 минути преди посочената премедикация, за да се избегне анафилактичен шок, се препоръчва интрамускулно прилагане на 1-5 ml 1% разтвор на димедрол или 1-2 ml 2,5% разтвор на дипразин (пиполен).

Позицията на пациента може да бъде различна и се определя главно от състоянието на пациента. Проучването може да се проведе в седнало положение, легнало по гръб, по-рядко в позиция от страна или на стомаха.

Процедурата за директна ларингоскопия се състои от три етапа (фиг. 4).

Фиг. 4. Етапи на директна ларингоскопия: а - първи етап; б - втори етап; в - третия етап; ендоскопската картина, съответстваща на всеки етап, е показана в кръговете; стрелките показват посоката на натиск върху ларингеалната тъкан на съответните части на ларингоскопа

Първият етап (а) може да се осъществи в три варианта: 1) с изпъкнал език, който се държи с помощта на марлена салфетка; 2) с обичайното положение на езика в устата; 3) с въвеждането на шпатула от страната на ъгъла на устата. Във всички случаи горната устна се избутва нагоре и главата на пациента е леко наклонена назад. Първият етап се завършва чрез притискане на корена на езика и задържане на шпатулата до края на епиглотиса.

Във втория етап (б), краят на шпатулата е леко повдигнат, повдигнат над ръба на епиглотиса и напредва с 1 см; след това краят на шпатулата се спуска надолу, покривайки епиглотиса. Шпатулата по време на това движение оказва натиск върху горните резци (това налягане не трябва да бъде прекомерно; при наличието на подвижни протези те първо се отстраняват). Коректността на въвеждането на шпатулата се потвърждава от появата в полето на видимост на гласовите гънки.

Преди третия етап (с), главата на пациента се отклонява назад още повече. Езикът, ако е държан, се освобождава. Изпитващият увеличава налягането на шпатулата върху корена на езика и епиглотиса (виж посоката на стрелките) и, запазвайки средната равнина, позиционира шпатулата вертикално (в позицията на обекта) или надлъжната ос на ларинкса (при положение, че лежи обектът). И в двата случая краят на шпатулата е насочен към средната част на дихателната пролука. В същото време първо се виждат задната стена на ларинкса, след това преддверието и гласните гънки, вентрикулите на ларинкса. За по-добър преглед на предните части на ларинкса, трябва леко да притиснете корена на езика надолу.

Специални видове директна ларингоскопия включват опорна и суспензионна ларингоскопия (фиг. 5).

Фиг. 5. Устройства за поддържане на а) директна ларингоскопия; b - схематично представяне на директна суспендирана ларингоскопия

Съвременни ларингоскопи за окачване и поддържаща ларингоскопия са сложни комплекси, състоящи се от шпатули с различни размери и комплекти от различни хирургически инструменти, специално пригодени за ендоларингеални микроманипулации. Тези комплекси са оборудвани с устройства за инжектиране на вентилацията на белите дробове, анестезия и видео оборудване, което позволява хирургическа намеса с помощта на оперативен микроскоп и видео монитор.

За визуално изследване на ларинкса, широко се използва методът на микроларингоскопия, който позволява да се увеличат вътрешните структури на ларинкса. Оптичните устройства, които се използват, по-специално за функционални нарушения на ларинкса, са по-удобни за инспектиране на труднодостъпни места.

Показанията за микроларингоскопия са: съмнение в диагностицирането на предварителни форми и необходимостта от биопсия, както и необходимостта от хирургично отстраняване на дефекти, които нарушават функцията на гласа. Противопоказанията са същите като при конвенционалната директна ларингоскопия.

Използването на микроларингоскопия изисква ендотрахеална анестезия при използване на трахеален катетър с малък калибър. Jet вентилация на белите дробове е показана само в особено ограничени анатомични състояния.

Рентгеново изследване на ларинкса

Поради факта, че ларинксът е кух орган, при неговото рентгеново изследване няма нужда от контрастиране, но в някои случаи този метод се прилага чрез напръскване на рентгеноконтрастно вещество.

С преглед и томографска радиография са използвани директни и странични проекции. С директна проекция, налагането на гръбначния стълб върху ларингеалния хрущял почти напълно ги затъмнява, така че в тази проекция се използва рентгенова томография, която заема сянката на гръбначния стълб зад равнината на изображението, като запазва фокуса само на рентгеноконтрастните елементи на ларинкса (фиг. 6).

Фиг. 6. Рентгеново томографско изображение на ларинкса в пряката проекция (а) и схемата на идентификационните елементи (б): 1 - епиглотис; 2 - гънки на преддверието; 3 - вокални гънки; 4 - крушови синуси

С помощта на томографски изследвания се получава ясна рентгенография на фронталните участъци на ларинкса, докато става възможно да се идентифицират в нейните обемни образувания. При функционална рентгенова снимка (при дълбоко вдишване и фонация) се оценява симетрията на неговата двигателна функция.

При анализиране на резултатите от рентгеновото изследване на ларинкса трябва да се вземе предвид възрастта на пациента и степента на калциране на хрущяла, чиито острови могат да се появят от 18 до 0 години. Тироидният хрущял е най-податлив на този процес.

Както вече беше отбелязано, в някои случаи за контрастна дифракция на рентгеновите лъчи се използва радиографски контрастен рентгеноконтрастен материал (фиг. 7).

Фиг. 7. Рентгенография на ларинкса с използване на рентгеноконтрастно вещество чрез напръскване: a - рентгенова снимка в странична проекция и схематично представяне на неговите идентификационни знаци (б): 1 - орофаринкс; 2 - хипофаринкса; 3 - над складовото пространство; 4 - пространство под съхранение; 5 - интерстициално пространство; 6 - трахея; 7 - контурите на ларинкса, визуализирани чрез аерозолно пръскане на контрастно средство; c - рентгенова снимка на ларинкса с разпрашване в директна проекция

Методи за функционално изследване на ларинкса

Изследването на гласовата функция започва още по време на разговор с пациент при оценка на тембъра на гласа и парафеномите на звука, възникващи при нарушени дихателни и вокални функции. Атос или дисфония, хриптене или шумно дишане, изкривен тембър на гласа и други явления могат да показват характера на патологичния процес.

При обемните процеси на ларинкса гласът е притиснат, приглушен, индивидуалният му тембър се губи и често разговорът се прекъсва от бавно дълбоко дишане. С "свежата" парализа на стесненията на гласовете, гласът губи резонанса си, през зейналия глас се изразходва голямо количество въздух, за да произнесе думата, така че пациентът няма достатъчно въздух в белите дробове, за да произнесе цялата фраза, която се прекъсва от честото дишане. отделни думи и по време на разговор има хипервентилация на белите дробове с дихателни паузи.

При хронична дисфункция на гласовите гънки, когато гласовата функция се компенсира от гънките на вестибула, гласът става груб, нисък, дрезгав. Ако на гласната гънка има полип, фиброма или папилома, гласът става сякаш напукан, трополящ с примеси на допълнителни звуци, резултат от вибрацията на образуването върху гласната гънка. Стеноза на ларинкса се разпознава от стридорожния звук, който възниква при вдишване.

Проучване на гласовата функция на ларинкса

Виброметрията е един от най-ефективните методи за изучаване на гласовата функция на ларинкса. За тази цел се използват акселерометри, по-специално така нареченият максимален акселерометър, който измерва, когато вибриращото тяло достигне определена честота на звука или максимално ускорение в честотния диапазон, т.е. параметрите на вибрациите. Оценка на състоянието и динамиката на тези параметри, както при нормални условия, така и при различни патологични състояния.

Реография на ларинкса (гланцирана)

Методът се основава на регистриране на промените в омичната устойчивост на електрически ток, произтичащи от подхода и дивергенцията на гласовите гънки, както и промени в обема им по време на фонацията. Промените в съпротивлението на електрически ток се случват синхронно с фонаторната вибрация на гласовите гънки и се записват като осцилации (реограми) с помощта на специално електрическо устройство - реограф. Формата на реоларингограмата отразява състоянието на моторната функция на гласните гънки. При тихо дишане (без фонация) реограмът е представен като права линия, която леко модулира към дихателните екскурзии на гласовите гънки. По време на фонацията се появяват осцилации, които са сходни по форма с синусоида, чиято амплитуда корелира с обема на произвеждания звук и честотата е равна на честотата на този звук. Обикновено параметрите на глатограма са много редовни (постоянни). В случай на нарушения на двигателната функция, тези нарушения върху записите се показват под формата на характерни промени, характерни за органични и функционални нарушения. Често фаринкса се извършва едновременно с записването на фонограмата. Това изследване се нарича фоноглотография.

Ларингеална стробоскопия

Ларингеалната стробоскопия е един от най-важните методи за функционално изследване, който позволява визуализиране на движенията на гласовите гънки при различни честоти на стробоскопичния ефект. Това ви позволява да визуализирате движенията на гласовите гънки по време на фонацията при бавно движение или дори да ги спрете в определено състояние на размножаване или сближаване.

Ларингеалната стробоскопия се извършва с помощта на специални устройства, наречени стробоскопи (от гръцки. Стробос - кръгообразно, случайно движение и скопо - вид). Съвременните стробоскопи са разделени на механични или оптико-механични, електронни и осцилографски. В медицинската практика широко разпространени са видео-стробоскопичните инсталации с широки мултифункционални възможности (фиг. 8).

Фиг. 8. Структурна диаграма на видео-стробоскопичната настройка (модел 4914; Brüel & Kjr Company): 1 - видеокамера с твърд ендоскоп; 2 - софтуерно електронно стробоскопично контролно устройство; 3 - видео монитор; М - жак за микрофон; П - гнездо за свързване на строб контролния педал; ИТ - индикаторна платка

При патологични състояния на гласовия апарат могат да се наблюдават различни стробоскопични снимки. При оценката на тези картини е необходимо да се вземе под внимание визуалното ниво на позицията на гласовите гънки, синхроничността и симетрията (огледалния образ) на техните вибрации, естеството на затварянето им и аускултативният тембър на гласа. Съвременните видео-стробоскопи позволяват едновременно записване на стробоскопичната картина на ларинкса, амплитудно-честотните характеристики на звуковия звук, фонограмата на гласа и след това създаване на корелационен анализ между записаните параметри и видео-стробоскопичното изображение. На фиг. Фигура 9 показва снимка на стробоскопична картина на ларинкса.

Фиг. 9. Видеооларингостробоскопичните изображения на гласовите гънки при фонация са нормални (според D. M. Tomassin, 2002): а - фаза на затваряне на гласовите гънки: b - фаза на отваряне на гласовите гънки

УНГ. VI Babiyak, M.I. Говорун, Я.А. Nakatis, A.N. Paschinin


Следваща Статия
Oncomarker sa 125 норма при жените